¿La evidencia en la que basamos nuestra práctica debería venir con fecha de vencimiento?

 J Gen Intern Med, 6 de mayo de 2019

No es inusual que las terapias aceptadas se abandonen frente a nuevas pruebas. Por lo general, esto ocurre como una reversión médica, cuando una terapia adoptada sin pruebas sólidas se muestra más tarde como ineficaz en un ensayo aleatorio bien diseñado. A veces, sin embargo, se demuestra que las terapias que una vez estuvieron respaldadas por evidencia sólida ya no funcionan. La base de esta disminución de la eficacia es diversa, pero incluye el cambio en el riesgo de la población, la terapia médica complementaria recientemente adoptada y, para las intervenciones de detección, tratamientos más efectivos, que evitan los beneficios de la detección temprana.
Los ensayos recientemente publicados que muestran la falta de eficacia de la aspirina en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) ofrecen un ejemplo de este fenómeno. La lección de aspirina para la prevención primaria es amplia. Lo que una vez fue apoyado por los datos puede resultar ineficaz en el futuro. A la inversa, algunas intervenciones que resultaron ineficaces podrían haber funcionado si se analizaron una década antes.
Proponemos un "estatuto de limitaciones de la evidencia" como un principio central de la medicina basada en la evidencia, en el que se consideran los factores que pueden requerir la reevaluación de la eficacia de las terapias aceptadas.

Múltiples ensayos han evaluado la eficacia de la aspirina en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares, y estudios recientes encuentran que los beneficios son superados por los daños. 1 Un estudio representativo realizado por Gaziano y sus colegas asignó al azar a participantes con riesgo moderado de eventos cardiovasculares a la aspirina o al placebo. 1 El punto final primario fue un compuesto de eventos cardiovasculares, y los efectos adversos incluyeron eventos hemorrágicos. En el análisis por intención de tratar, no hubo beneficios para la terapia con aspirina (cociente de riesgo [HR] 0,96; IC del 95%: 0,81 a 1,13; p = 0,6038). Los episodios de hemorragia gastrointestinal fueron más frecuentes en el grupo de aspirina (HR 2.11; IC del 95% 1.36 a 3.28; p = 0.0007).
Esto contrasta estudios recientes con los de hace décadas, cuando se demostró que la aspirina es efectiva. El Physicians’ Health Study , uno de los primeros éxitos en la era de la medicina basada en la evidencia, y el posterior metaanálisis demostró su eficacia.

¿Por qué una terapia de eficacia probada  deja de funcionar?
Los efectos fisiológicos de la aspirina no son diferentes en la actualidad de lo que eran hace 20 años. Tampoco es este un ejemplo de regresión a la media, ya que varios estudios más antiguos mostraron niveles similares de eficacia para la aspirina. La disminución de la eficacia de la aspirina se debe probablemente a un cambio en las características de la población (o población estudiada). En comparación con la década de 1980, los participantes en los estudios actuales tienen estilos de vida más saludables y una mejor gestión de los factores de riesgo. Además, los participantes inscritos en estudios recientes incluyen una mezcla de hombres y mujeres, mientras que los estudios más antiguos fueron abrumadoramente masculinos. Aunque son difíciles de comparar los estudios de diferentes poblaciones realizadas con décadas de diferencia, las diferencias de la población se reflejan en la tasa del criterio de valoración compuesto que fue de 4.48% en el grupo de placebo del estudio de Gaziano: una tasa más baja que la de todos los estudios incluidos uno menos en el grupo de placebo. el metanálisis mencionado anteriormente (y marcadamente más bajo que el previsto por el Colegio Americano de Cardiología / calculadora de riesgo de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association).
La tasa de infarto de miocardio (IM) en este ensayo fue de aproximadamente 373 por 100,000 personas-año en comparación con 439.7 en el Physicians’ Health Study.

La disminución de la eficacia de la aspirina no es un ejemplo aislado. Se ha encontrado que otras terapias cuyo beneficio fue probado no son efectivas en estudios posteriores. Los ensayos mostraron inicialmente un beneficio de la terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en pacientes con enfermedad vascular. 4 Un ensayo posterior, realizado en pacientes con terapia preventiva más actualizada (tasas más altas de terapia hipolipemiante y uso de aspirina) ya no reveló un beneficio. 5
También es posible identificar ensayos negativos que podrían haber sido positivos si se hubieran realizado en una fecha anterior. Un ensayo de 2009 que examinó el beneficio de las imágenes de perfusión miocárdica con radionúclidos de estrés con adenosina para detectar la enfermedad de la arteria coronaria (EAC) en pacientes con diabetes tipo 2 no encontró mejoría en la muerte cardíaca o en el IM no mortal. 6 Los resultados negativos de este ensayo se basaron, en gran medida, en las tasas de eventos inferiores a las esperadas en los participantes. Si este ensayo se hubiera realizado 10 años antes, cuando las tasas de eventos cardíacos hubieran sido más altas (y más cercanas a aquellas en las que se basaron los cálculos de potencia), es posible que la detección de CAD se hubiera incluido en las pautas y aún estuviera en uso hoy en día.
Hay intervenciones aceptadas hoy que uno podría anticipar que no serán efectivas en el futuro. Ya se ha demostrado que la detección del cáncer de pulmón da como resultado tasas de sobrediagnóstico que pueden ser inaceptables dado el beneficio relativamente pequeño. A medida que disminuye la intensidad del hábito de fumar y aumenta el éxito de las terapias para el cáncer de pulmón, es posible que, incluso entre los pacientes que califican, la detección ya no sea beneficiosa. La detección de aneurismas aórticos abdominales puede seguir una trayectoria similar.
¿La evidencia en la que basamos nuestra práctica debería venir con fecha de vencimiento? Un "estatuto de limitaciones de evidencia" requeriría la reevaluación ocasional de terapias aceptadas para considerar cuáles podrían dejar de ser útiles, posiblemente debido a cambios en la población en general, una comprensión cambiante de para quién es apropiado el tratamiento o terapias en evolución para Prevención o tratamiento de la enfermedad en cuestión. No solo debemos considerar si los datos más antiguos siguen siendo válidos, también debemos esforzarnos por anticipar los factores a los que los resultados de un estudio positivo recientemente publicado podrían ser sensibles. Por ejemplo, ¿existe una tasa de eventos en el grupo de control por debajo del cual los daños de la terapia puedan superar el beneficio? ¿Existe una tasa de éxito del tratamiento que, cuando se logre, haga que la detección sea ineficiente?
Una reevaluación cíclica de los datos clínicos es un paso siguiente necesario para la medicina basada en la evidencia. Solo al verificar periódicamente si nuestras intervenciones siguen funcionando, podemos tratar con confianza a nuestros pacientes de una manera basada en una base sólida de evidencia confiable y actualizada.

el artículo
Greene P, Prasad V, Cifu A. Should Evidence Come with an Expiration Date? J Gen Intern Med. 2019 May 6. doi: 10.1007/s11606-019-05032-4. [Epub ahead of print]
en  http://bit.ly/2JC5teO