La perspectiva de una reforma de pagador único del tipo "Medicare para todos" suscita entusiasmo y preocupación. Los defensores sostienen que un sistema de pago único sería la ruta más simple hacia la cobertura universal; cada residente de los Estados Unidos calificaría para un seguro integral bajo un plan público financiado con impuestos que reemplazaría a las aseguradoras privadas, a Medicaid y a Medicare. A otros les preocupa que los costos aumenten o que el gobierno limite y cuente con fondos insuficientes, en particular la atención hospitalaria, que concentra la mayor parte del gasto en salud; la innovación podría retrasarse; y el gobierno podría avanzar sobre las decisiones médicas.
Los médicos son comprensiblemente cautelosos al prescribir una cura radical para los males menores. Sin embargo, las políticas de salud actuales tienen deficiencias sustanciales para muchas personas, los cambios menores parecen fracasar y el remedio de pagador único puede ser menos perturbador de lo que se describe a menudo.
Pocos discuten la necesidad de una reforma. Los Estados Unidos se han quedado atrás de otras naciones en cuanto a la esperanza de vida y el acceso a la atención. Los precios de los medicamentos en los Estados Unidos, que ya duplican los de Europa, continúan aumentando, lo que compromete la adherencia del paciente a medicamentos vitales, como la insulina. Veintinueve millones de residentes de EE. UU. siguen sin seguro, y los copagos y deducibles obligan a muchas personas con seguro a elegir entre saltarse la atención o incurrir en deudas abrumadoras.
Muchos médicos se sienten frustrados por los mandatos y las restricciones de las aseguradoras y por las historia clínicas electrónicas (EHR) con diseños dirigidos por la lógica de la facturación. Las nuevas modalidades de pago, etiquetadas de manera eufemística como “basadas en el valor”, favorecen a los grandes sistemas a expensas de las pequeñas prácticas y los hospitales controlados por la comunidad e imponen nuevas capas de informes de calidad y administradores fiscales. Sin embargo, estas modalidades de pago parecen haber hecho poco para mejorar la atención o moderar los costos, y los médicos continúan siendo responsables de los pacientes, incluso a medida que su autoridad en muchos entornos de atención médica se erosiona.
La reforma de un solo pagador podría mitigar el estrés en pacientes y médicos. Una reforma bien diseñada podría potencialmente generar grandes ahorros en los costos relacionados con la facturación y menores precios de los medicamentos, lo que haría que la cobertura ampliada sea más asequible.
El sistema de pago actual y fragmentado conlleva una complejidad que no agrega valor. Los médicos y hospitales deben navegar con los contratos y las credenciales con múltiples planes y lidiar con numerosas tarifas y restricciones de pago, requisitos de autorización previa, métricas de calidad y formularios. Las limitadas redes de médicos y de hospitales y el flujo constante de afiliación / desafiliación a medida que los pacientes cambian de trabajo o sus empleadores cambian de plan interrumpen las relaciones entre pacientes y médicos desde hace mucho tiempo. Muchas aseguradoras dedican recursos para reclutar afiliados rentables y alentar a los afiliados no rentables a cancelar su inscripción.
El complejo sistema de pagos también aumenta los costos y precios hospitalarios. Las naciones con pagador unificado, como Canadá y Escocia, pagan a los hospitales presupuestos globales, de manera análoga a la forma en que las ciudades de los Estados Unidos financian los departamentos de bomberos. Esa estrategia de pago evita la necesidad de atribuir costos a pacientes individuales y aseguradores y minimiza los incentivos para inflar la codificación, amoldarse las medidas de calidad, el refuerzo de las "líneas de servicio" rentables y otros esfuerzos financieros; un sistema multihospitalario de 1272 camas en Toronto emplea solo a 5.5 empleados equivalentes a tiempo completo para manejar toda la facturación y cobros2. Un informe de 2014 sugiere que la administración consume 12.4% de los presupuestos hospitalarios en Canadá (y 11.6% en Escocia) contra 25.3% en el Estados Unidos, 3 una diferencia de un estimado de $ 162 mil millones anuales.
Interactuar con múltiples aseguradoras también aumenta los gastos generales de los médicos y, a su vez, los precios que deben cobrar. En 2016, una práctica de grupo eficiente en un centro médico académico de Carolina del Norte gastó $ 99581 (y 243 horas de tiempo de médico) en la facturación de cada médico de atención primaria.
Al igual que en Canadá, un sistema de pagador único en los EE. UU. podría pagar a los médicos en base a una tarifa simple negociada con las asociaciones médicas. Todos los pacientes tendrían la misma cobertura y el personal administrativo no tendría que procesar las autorizaciones previas, cobrar copagos o las llamadas de los farmacéuticos motivadas por la confusión que surge de los múltiples formularios.
Las aseguradoras de EE. UU. Intentan detectar abusos en la facturación exigiendo importantes cantidades de documentación. En los países de un solo pagador, la única aseguradora puede usar datos completos de reclamos para monitorear patrones de facturación extravagantes.
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Varios legisladores han presentado propuestas de opción pública (compra de Medicare), presentando estas propuestas como variantes más prácticas de Medicare para todos. Sin embargo, dicha reforma haría poco para simplificar la facturación y el pago, generando ahorros administrativos mínimos para los clínicos u hospitales. Los ahorros en los gastos generales del seguro también serían modestos a menos que se excluyera Medicare Advantage (en el que los gastos generales promedio son 13.7%). Además, las aseguradoras privadas pueden inscribir selectivamente a pacientes sanos, convirtiendo la opción pública en un grupo de facto de alto riesgo que requiere grandes subsidios. Por lo tanto, como señaló el informe de la CBO, la cobertura ampliada sería más costosa que bajo la reforma de pagador único.
Las medidas a mitad de camino son políticamente atractivas pero económicamente inviables. Los $ 11559 per cápita que los Estados Unidos gastan en atención médica podrían proporcionar atención de alta calidad para todos o pueden continuar financiando un vasto aparato de gestión de la salud; no puede hacer ambas cosas.
El artículo completo:
Woolhandler S, Himmelstein DU. Single-Payer Reform—“Medicare for All”. JAMA. Published online May 31, 2019. doi:10.1001/jama.2019.7031
Disponible en: http://bit.ly/2JViVeG