La psicología de la toma de decisiones clínicas: implicaciones para el uso de medicamentos

NEJM, 22 de febrero de 2018

Hace cien años, Albert Einstein revolucionó la física con su teoría general de la relatividad, revelando que el mundo en linea recta que Newton había descrito era alucinantemente más complejo. En octubre de 2017, el Premio Nobel de Física fue otorgado a científicos cuyos elegantes experimentos sobre ondas gravitacionales demostraron que Einstein había tenido razón. En una semana, el Premio Nobel de Economía fue otorgado a Richard Thaler por un salto conceptual comparable, lo que demuestra que nuestro modelo de decisiones humanas, una vez ordenado, es demasiado simple para explicar la realidad. Al igual que los esfuerzos anteriores de los economistas del comportamiento como Amos Tversky y Daniel Kahneman,1 el trabajo de Thaler explicó que las personas a menudo no toman decisiones actuando como equilibristas racionales del riesgo y la recompensa asumidos por la economía clásica. Ese trabajo, junto con las ideas de académicos de toma de decisiones más orientados de forma convencional, tiene profundas implicaciones para la medicina.

La física moderna aceptó y se basó en las implicaciones del trabajo de Einstein, y la economía contemporánea está lidiando con la aplicación de las perspectivas de Thaler y sus colegas. Pero la mayoría de la medicina aún no ha integrado las implicaciones de la investigación actual en la toma de decisiones, aunque la práctica clínica se trata de tomar las decisiones correctas.

El problema clave es la suposición actual de que los médicos y los pacientes son, en general, tomadores de decisiones racionales. En realidad, todos estamos influenciados por preferencias aparentemente irracionales al tomar decisiones sobre la recompensa, el riesgo, el tiempo y las compensaciones, que son bastante diferentes de lo que se predeciría mediante cálculos cuantitativos, si no precisos, sin derramamiento de sangre.

Aunque los médicos a veces nos resistimos al silogismo, si todos los seres humanos son propensos a la toma de decisiones irracionales, y todos los médicos son humanos, estas ideas deben tener implicaciones importantes para el cuidado del paciente y la política de salud.

Ha habido algunas aplicaciones innovadoras aisladas de esa comprensión en medicina, pero a pesar de un número creciente de publicaciones sobre la psicología de la toma de decisiones, la mayoría de la atención médica, a pie de cama y a nivel de sistemas, sigue basándose en una comprensión del "actor racional" de cómo tomamos decisiones.

Las decisiones que tomamos sobre los medicamentos con receta brindan un ejemplo de cuánto másn podría avanzar la medicina al aprovechar una comprensión más matizada de la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, una descripción que podría definir la profesión misma.

Persistimos en suponer que los médicos pueden obtener información exhaustiva sobre el valor comparativo (clínico y económico) de las opciones de fármacos alternativos para una afección dada, asimilar y evaluar todos los hallazgos, y sintetizarlos para tomar las mejores decisiones farmacológicas para nuestros pacientes. Dejando de lado el problema de acceso -la investigación de efectividad comparativa necesaria a menudo no existe- los datos reales de utilización de fármacos dejan en claro que las elecciones de prescripción en el mundo real se basan en gran medida en varios sesgos "irracionales", muchos de los cuales han sido descritos por economistas del comportamiento y otros teóricos de la decisión.

Por ejemplo, estamos influenciados desproporcionadamente por la información más destacada y digerible en lugar de tener una visión general integrada de todos los datos. Este hecho ayuda a explicar el poder de los simplistas materiales promocionales farmacéuticos entregados en nuestras consultas junto con un delicioso almuerzo. También nos mueve la perspectiva de daños o pérdidas más que la de beneficios o ganancias de un tamaño idéntico. Por lo tanto, la baja probabilidad de causar una hemorragia intracerebral mediante la prescripción de un anticoagulante para un paciente con fibrilación auricular puede influir en la práctica más que la oportunidad de prevenir muchos más accidentes cerebrovasculares isquémicos con dichos medicamentos. Nuestras creencias están moldeadas por experiencias recientes mucho más que por eventos remotos (“sesgo del último caso”). Y, a menudo, sobreestimamos las probabilidades pequeñas (como los riesgos poco frecuentes de medicamentos) en comparación con los beneficios, por la misma razón que muchas personas temen morir en un accidente aéreo más que en un accidente automovilístico, aunque este último es mucho más probable.

Se han desarrollado varios enfoques que reconocen estos sesgos cognitivos y los abordan de frente. La “Promoción académica” (academic detailing) es una forma de divulgación educativa en la que educadores especialmente capacitados se reúnen con médicos en sus propias consultas para discutir interactivamente la comprensión del médico sobre una situación particular en la que usar medicamentos, teniendo en cuenta los propios sesgos y déficit de datos del prescriptor, con el objetivo de trasladar al médico las opciones terapéuticas basadas en la evidencia. Dicha transferencia de información no puede lograrse mediante la difusión unidireccional de directrices y protocolos, según los datos, o al imponer los requisitos de autorización telefónica 1-800-NOYOUCAN'T. Este enfoque ha sido documentado en ensayos aleatorizados para mejorar efectivamente las opciones de prescripción.

Algunos preceptos centrales de la economía del comportamiento se han introducido en la atención médica, como el rediseño de la “arquitectura de elección” mediante el uso del concepto del “empujón” (nudge). Es un término acuñado por Thaler y Sunstein; un empujón es la estrategia para hacer de una alternativa preferida la opción predeterminada, cuando existen varias opciones. Este enfoque se puede automatizar y, por lo tanto, es altamente escalable. Algunos ejemplos incluyen sistemas electrónicos de prescripción que ofrecen el mejor medicamento de una clase como la selección predeterminada o presentan una dosis preferida para un determinado medicamento en función de la edad o la función renal del paciente. Pero al igual que con otras ayudas automatizadas de decisión, el uso imprudente de este método puede introducir daños.

Ir más allá del modelo simplista del “actor racional” también puede ser útil para mejorar las elecciones de uso de medicamentos hechas por los pacientes, al abordar el enorme problema de la falta de adherencia. Décadas de rigurosos ensayos aleatorios han demostrado la eficacia de medicamentos seguros y bien tolerados, como las estatinas, para prevenir los eventos cardiovasculares, pero los requisitos de copago crean un desincentivo económico para su uso. Un ensayo aleatorizado simplemente eliminó los copagos de los medicamentos cardíacos clínicamente útiles para los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, lo que mejoró las tasas de renovación de la medicación y redujo la incidencia de eventos cardiovasculares posteriores.

Existen, por supuesto, muchos aspectos de la atención médica para los cuales las perspectivas sobre la psicología de la toma de decisiones son menos aplicables. Los tipos de intervenciones que se describen aquí no pueden abordar opciones problemáticas que están influenciadas por los intereses económicos, como el uso excesivo de agentes estimuladores de la eritropoyesis por parte de los centros de diálisis debido a incentivos de pago o elecciones cuestionables de quimioterapia en la zona de grises que pueden impulsar los ingresos de oncólogos e instituciones que dependen de tales tratamientos para su éxito económico. Como señaló una vez Upton Sinclair, “es difícil lograr que un hombre entienda algo cuando su salario depende de que él no lo entienda”.

Pero para una gran variedad de otras decisiones clínicas económicamente neutras sobre las opciones terapéuticas, las perspectivas cada vez más importantes de la economía del comportamiento y la psicología de la toma de decisiones pueden ayudarnos a mejorar los resultados de la atención médica y contener sus costos.

Las ciencias naturales han adoptado con éxito nuevos modos de comprensión en física, química y biología y se han construido sobre esas nuevas bases para avanzar. Los cambios de paradigma similares han sido más un desafío para los políticos, como se refleja en su dificultad para integrar los conocimientos de la economía y la psicología en las aplicaciones cotidianas.

La práctica médica, como un híbrido entre la ciencia dura y las ciencias sociales, podría beneficiarse al aprender del trabajo de economía de Nobelist reciente y de los enfoques de estudio del comportamiento, incluso si este trabajo parece lejano a las ciencias que estamos acostumbrados a estudiar. Comprender y abordar los repliegues y giros inesperados en la toma de decisiones humanas podría producir mejoras en la atención análogas a las basadas en la comprensión y el tratamiento de los repliegues y giros inesperados en el ADN de nuestros pacientes.

Jerry Avorn, Perspective: The Psychology of Clinical Decision Making — Implications for Medication Use. February 22, 2018 N Engl J Med 2018; 378:689-691. DOI: 10.1056/NEJMp1714987

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