La vitamina D no aumenta la sobrevida en cánceres digestivos

Aunque los estudios observacionales mostraban mayor sobrevida con niveles más altos de  vitamina, dos ensayos clínicos recientes dan resultados desalentadores. Se precisan nuevas investigaciones para establecer en qué pacientes podría resultar beneficiosa la vitamina D. JAMA, 9 de abril de 2019

1) Estudio SUNSHINE

Importancia: en estudios observacionales, los niveles más altos de 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D) en plasma se han asociado con una mejor supervivencia en el cáncer colorrectal metastásico (CCR).

Objetivo: determinar si las dosis altas de vitamina D3 agregadas a la quimioterapia estándar mejoran los resultados en pacientes con CCR metastásico.

Diseño, entorno y participantes: ensayo clínico aleatorizado de fase 2, doble ciego, de 139 pacientes con CCR avanzado o metastásico realizado en 11 centros comunitarios y de cáncer comunitarios de EE. UU. Desde marzo de 2012 hasta noviembre de 2016 (bloqueo de la base de datos: septiembre de 2018).

Intervenciones: mFOLFOX6 más quimioterapia con bevacizumab cada 2 semanas y dosis altas de vitamina D3 (n = 69) o dosis estándar de vitamina D3 (n = 70) al día hasta la progresión de la enfermedad, toxicidad intolerable o retiro del consentimiento.

Principales resultados y medidas: el punto final primario fue la supervivencia libre de progresión (SLP) evaluada mediante la prueba de log-rank y un modelo complementario de  riesgos proporcionales de Cox. La prueba fue de 1 cola. Los puntos finales secundarios incluyeron la tasa de respuesta objetiva del tumor (ORR), la supervivencia general (OS) y el cambio en el nivel de 25 (OH) D en plasma.

Resultados: entre los 139 pacientes (edad media, 56 años; 60 [43%] mujeres) que completaron o suspendieron la quimioterapia y la vitamina D3 (mediana de seguimiento, 22,9 meses), la mediana de la SLP para la dosis alta de vitamina D3 fue de 13,0 meses (IC95% 10.1 a 14.7; 49 eventos) versus 11.0 meses (IC95% 9.5 a 14.0; 62 eventos) para la dosis estándar de vitamina D3 (log-rank P = .07); El índice de riesgo multivariable para eventos de SLP o muerte fue de 0,64 (IC95% de 1 cola de 0 a 0,90; P = 0,02). No hubo diferencias significativas entre la dosis alta y la dosis estándar de vitamina D3 para la ORR tumoral (58% frente a 63%, respectivamente; diferencia, −5% [IC95% −20% a 100%], P = .27) o sobrevida global (mediana, 24.3 meses frente a 24.3 meses; log-rank P = .43). La mediana del nivel de 25 (OH) D al inicio del estudio para la dosis alta de vitamina D3 fue de 16.1 ng / ml frente a 18.7 ng / ml para la dosis estándar de vitamina D3 (diferencia, −2.6 ng / ml [IC95%, −6.6 a 1.4] , P = .30); en la primera actualización, 32.0 ng / mL versus 18.7 ng / mL (diferencia, 12.8 ng / mL [IC95%, 9.0 a 16.6], p <.001); en el segundo reajuste, 35.2 ng / ml frente a 18.5 ng / ml (diferencia, 16.7 ng / ml [IC95%, 10.9 a 22.5], p <.001); y al interrumpir el tratamiento, 34.8 ng / mL versus 18.7 ng / mL (diferencia, 16.2 ng / mL [IC95%, 9.9 a 22.4], p <.001). Los eventos adversos más comunes de grado 3 y superior para la quimioterapia más dosis altas frente a la dosis estándar de vitamina D3 fueron neutropenia (n = 24 [35%] vs n = 21 [31%], respectivamente) e hipertensión (n = 9 [13] %] vs n = 11 [16%]).

Conclusiones y relevancia: entre los pacientes con CCR metastásico, la adición de dosis altas de vitamina D3, en comparación con la dosis estándar de vitamina D3, a la quimioterapia estándar dio como resultado una diferencia en la mediana de la SLP que no fue estadísticamente significativa, pero con una mejoría significativa en el modelo de Cox. Estos hallazgos merecen una evaluación adicional en un ensayo clínico aleatorio multicéntrico más grande.

El estudio original:

Ng K, Nimeiri HS, McCleary NJ, et al. Effect of High-Dose vs Standard-Dose Vitamin D3 Supplementation on Progression-Free Survival Among Patients With Advanced or Metastatic Colorectal Cancer: The SUNSHINE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(14):1370–1379. doi:10.1001/jama.2019.2402

Disponible en: http://bit.ly/2UmSkYW

2) Estudio AMATERASU

Importancia: se necesitan ensayos clínicos aleatorios de suplementos de vitamina D para la prevención secundaria en pacientes con cáncer, dados los resultados positivos de los estudios observacionales.

Objetivo: determinar si la suplementación postoperatoria con vitamina D3 puede mejorar la supervivencia de los pacientes con cánceres del tracto digestivo en general y en subgrupos estratificados por los niveles de 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D).

Diseño, entorno y participantes: el estudio AMATERASU es un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, realizado en un solo hospital universitario en Japón. La inscripción comenzó en enero de 2010 y el seguimiento se completó en febrero de 2018. Se reclutaron pacientes de 30 a 90 años con cánceres del tracto digestivo desde el esófago hasta el recto, estadios I a III. De 439 pacientes elegibles, 15 rechazaron y 7 fueron excluidos después de la operación.

Intervenciones: los pacientes fueron aleatorizados para recibir cápsulas de suplementos orales de vitamina D (2000 UI / d; n = 251) o placebo (n = 166) desde la primera visita ambulatoria postoperatoria hasta el final del ensayo.

Principales resultados y medidas: el resultado primario fue el tiempo de supervivencia sin recaída, tiempo ala recaída o muerte. El resultado secundario fue el tiempo total de supervivencia hasta la muerte por cualquier causa. Los subgrupos analizados tenían niveles séricos basales de 25 (OH) D de 0 a menos de 20 ng / ml, de 20 a 40 ng / ml y mayores de 40 ng / ml; debido al pequeño tamaño de la muestra para el grupo de nivel de línea de base más alto, las interacciones se probaron solo entre los grupos de nivel de línea de base baja y media.

Resultados: los 417 pacientes asignados al azar (edad media, 66 años; hombres, 66%; cáncer de esófago, 10%; cáncer gástrico, 42%; cáncer colorrectal, 48%) se incluyeron en los análisis. Hubo un 99,8% de seguimiento durante una mediana de 3.5 (rango intercuartil, 2.3-5.3) años, con un seguimiento máximo de 7.6 años. La recaída o la muerte se produjeron en 50 pacientes (20%) asignados al azar a vitamina D y 43 pacientes (26%) asignados al azar a placebo. La muerte ocurrió en 37 (15%) en el grupo de vitamina D y 25 (15%) en el grupo de placebo. La supervivencia libre de recaída a los 5 años fue del 77% con vitamina D frente al 69% con placebo (cociente de riesgo [HR] para la recaída o la muerte, 0,76; IC del 95%, 0,50-1,14; p = 0,18). La supervivencia general a 5 años en los grupos de vitamina D frente a placebo fue del 82% frente al 81% (HR para la muerte, 0,95; IC del 95%, 0,57-1,57; p = 0,83). En el subgrupo de pacientes con niveles séricos basales de 25 (OH) D entre 20 y 40 ng / ml, la supervivencia sin recaída a los 5 años fue de 85% con vitamina D versus 71% con placebo (HR para recaída o muerte, 0,46; IC del 95%, 0.24-0.86; P = .02; P = .04 para la interacción). Las fracturas ocurrieron en 3 pacientes (1.3%) en el grupo de vitamina D y 5 (3.4%) en el grupo de placebo. Se produjeron cálculos urinarios en 2 pacientes (0,9%) en el grupo de vitamina D y 0 en el grupo de placebo.

Conclusiones y relevancia: entre los pacientes con cáncer del tracto digestivo, la suplementación con vitamina D, en comparación con el placebo, no produjo una mejoría significativa en la supervivencia sin recaída a los 5 años.

El trabajo original:

Urashima M, Ohdaira H, Akutsu T, et al. Effect of Vitamin D Supplementation on Relapse-Free Survival Among Patients With Digestive Tract Cancers: The AMATERASU Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(14):1361–1369. doi:10.1001/jama.2019.2210

Disponible en: http://bit.ly/2Gq7gBF

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