Lácteos enteros o sin grasa? El debate continúa

JAMA, 25 de diciembre de 2018

Han pasado 40 años desde que el gobierno federal recomendó por primera vez que todos, excepto los niños pequeños, optaran por productos lácteos bajos en grasa o sin grasa en lugar de productos lácteos altos en grasa como parte de un objetivo general de reducir la ingesta de grasas saturadas y las calorías. Una década más tarde, las ventas de leche descremada y baja en grasa en los EE. UU. superaron las de la leche entera por primera vez, según la International Dairy Foods Association. Y en 2010, el Healthy, Hunger-Free Kids Act exigía que las escuelas siguieran las recomendaciones dietéticas y sustituyeran la leche entera con leche sin grasa o baja en grasa sin sabor o leche con sabor sin grasa.

Pero algunos estudios recientes han sugerido que la leche, el queso y el yogur con alto contenido de grasa son al menos tan saludables como sus homólogos con bajo contenido de grasa o sin grasa, y sus autores están cuestionando la conveniencia de recomendar a las personas que eviten la leche entera y los productos elaborados con ella.

“No creo que haya suficiente evidencia para recomendar productos lácteos bajos en grasa”, dijo el cardiólogo Dariush Mozaffarian, MD, decano de la Escuela Friedman de Ciencia y Política de Nutrición en la Universidad de Tufts. Sin embargo, Mozaffarian agregó: “Tampoco creo que haya suficiente evidencia para recomendar productos lácteos con toda la grasa”.

Aunque los productos lácteos representan aproximadamente el 10% de las grasas totales en la dieta promedio de los EE. UU., “hemos estado haciendo recomendaciones sobre ellas basadas en teorías”, dijo.

Así como la evidencia sugiere que no todas las fuentes de alimentos de las grasas saturadas (es decir, los animales, las plantas y los productos lácteos) son iguales, tampoco lo son todas las fuentes de grasas lácteas, dijo Mozaffarian. Debido a que el queso es fermentado y algunos yogures contienen probióticos, “probablemente sean mejores para usted que la leche”, dijo. Y aún así, dijo Mozaffarian, los científicos y las pautas dietéticas tienden a agrupar todos los productos lácteos. “Esta es un área muy complicada, porque los productos lácteos no son un alimento homogéneo”, dijo Frank Hu, MD, PhD, MPH, presidente del departamento de nutrición de la Escuela de Salud Pública T. H. Chan de la Universidad de Harvard. “Además, los patrones dietéticos son muy diferentes entre las personas que comen productos lácteos”.

Por ejemplo, dijo Hu, mientras que los consumidores estadounidenses consumen hamburguesas con queso y pizza, es más probable que los europeos coman queso por el propio queso, no como un complemento para los alimentos que sin él ya tienen un alto contenido de grasa o sodio, o ambos.

Extrayendo productos lácteos

La mayor parte de la evidencia sobre los efectos en la salud de los productos lácteos proviene de estudios observacionales. Uno de los estudios más importantes en la relación entre la ingesta de lácteos y las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la mortalidad, el estudio de prospectiva de epidemiología rural urbana (PURE), involucró a 136.384 personas de 35 a 70 años en 21 países en 5 continentes. Los participantes registraron su consumo de leche, yogur y queso con alto contenido de grasa y bajo contenido de grasa en un cuestionario de frecuencia de alimentos al comienzo del estudio. Durante los 9,1 años de seguimiento, hubo 6.796 muertes y 5.855 eventos cardiovasculares mayores (muerte por causas cardiovasculares, ataque cardíaco no mortal, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca) entre los participantes del estudio. Una mayor ingesta de productos lácteos totales, definida como más de 2 porciones al día, se asoció con un menor riesgo de muerte o un evento cardiovascular mayor que la no ingesta. Sin embargo, los autores no encontraron una asociación significativa entre la ingesta de lácteos y el ataque cardíaco, y solo el consumo de leche y yogur, no de queso o mantequilla, se asoció significativamente con los resultados estudiados.

Los productos lácteos de grasa entera parecían ser más protectores que los productos sin grasa o bajos en grasa, que no están disponibles en algunos países PURE, como India y Sudáfrica, señaló el coautor Mahshid Dehghan, PhD, investigador del Population Health Research Institute en Universidad McMaster. “En algunos países”, agregó Dehghan, “el consumo diario [de productos lácteos] no es parte de la dieta. En Malasia, la gente no toma leche ni consume yogur “. Debido a estas variaciones en el consumo de productos lácteos, Dehghan y sus coautores, que incluían a Mozaffarian, realizaron un análisis de subgrupos para determinar si las asociaciones entre la ingesta de productos lácteos y los resultados eran similares en cada región. Para minimizar la posibilidad de causalidad inversa, excluyeron a las personas con ECV conocidas, que podrían ser más propensas a elegir productos lácteos bajos en grasa o sin grasa.

“La consistencia de los resultados en las regiones con estilos de vida notablemente diferentes hace que sea menos probable que los factores de confusión, que pueden variar en las diferentes regiones, expliquen nuestras observaciones”, concluyeron los autores.

Sin embargo, el estudio PURE no se ajustó a muchas variables socioeconómicas que podrían influir en el riesgo de ECV y muerte de los individuos, dijo Hu. Por ejemplo, dijo, en los países en desarrollo más pobres, “si tiene más dinero, puede permitirse comprar productos lácteos, carnes, comer más proteínas, menos carbohidratos”, lo que conduce a un mejor estado nutricional en comparación con las personas más pobres de estos países. En otras palabras, dijo, el consumo de lácteos por sí solo podría no merecer el crédito por los mejores resultados.

Como John PA Ioannidis, MD, DSc, profesor en el Centro de Prevención de Investigación de Stanford, escribió en un reciente Punto de vista de JAMA, “gran confusión residual y reporte selectivo” en la investigación epidemiológica nutricional puede llevar a “estimaciones inverosímiles de beneficios o riesgos asociados con la dieta”. Otro problema, dijo Hu, es que la categoría más alta de consumo de lácteos en PURE fue de solo 2 porciones al día. “Eso no es realmente generalizable a los Estados Unidos”, dijo. Después de todo, las pautas dietéticas de los EE. UU. recomiendan 3 porciones al día (aunque menos del 20% de la población cumple o supera esa meta, de acuerdo con el informe de pautas 2015-2020).

Mirando a los biomarcadores

El estudio PURE dependió del recuerdo de los participantes de su consumo diario promedio de lácteos durante el año previo. Sin embargo, “el consumo autoinformado puede estar limitado por errores o sesgo de informe”, según un estudio observacional recientemente publicado que tomó un enfoque diferente. Además, los autores continuaron, las personas podrían no ser conscientes de la cantidad de grasa láctea que consumen en una variedad de alimentos, incluidos productos horneados, salsas, alimentos fritos y bebidas de café.

Así que, en lugar de depender de los participantes del estudio para informar con precisión su consumo de productos lácteos, los autores analizaron la relación entre los biomarcadores circulantes de ácidos grasos encontrados en los productos lácteos y la mortalidad total, la mortalidad por causas específicas y el riesgo de ECV entre 2907 adultos de EE. UU. que no tenía ECV cuando comenzó el estudio. Los investigadores midieron las concentraciones de ácidos grasos de los participantes al inicio del estudio y luego 6 años y 13 años después.

Durante 22 años de seguimiento, ninguno de los ácidos grasos se asoció significativamente con la mortalidad total. Pero los niveles altos de un tipo de ácido graso, el ácido heptadecanoico, se asociaron inversamente con la ECV y la mortalidad por ictus. Sin embargo, los autores señalan que otros componentes de los productos lácteos, como las proteínas, la lactosa y los minerales, podrían haber confundido estos hallazgos.

Mozaffarian, coautor del estudio de riesgo de ácidos grasos y enfermedades cardiovasculares, y Hu, fueron algunos de los autores de un artículo reciente que examinó la relación de 3 ácidos grasos (que reflejan en parte el consumo de grasa láctea) con el riesgo de diabetes tipo 2. En su análisis agrupado de 16 estudios prospectivos de cohorte, con un total de 63.682 adultos que no tenían diabetes al inicio, los niveles más altos de los ácidos grasos se asociaron con un menor riesgo de diabetes tipo 2. Si bien los biomarcadores evaluados están relacionados con la ingesta de productos lácteos, dijo Hu, reconoció que tienen limitaciones. “Esta es una estimación relativamente cruda de la cantidad exacta de ingesta”, dijo. Algunos ácidos grasos se producen de forma endógena, dijo Hu. Además, una persona que bebió 3 vasos de leche baja en grasa podría tener niveles más altos de ácidos grasos lácteos que una persona que bebió 1 vaso de leche entera.

Aunque los biomarcadores no son una medida perfecta de la ingesta de productos lácteos, “son un paso en la dirección correcta”, dijo Mario Kratz, PhD, miembro de la facultad del Programa de Ciencias de la Nutrición en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Washington, quien no participa en ninguno de los estudios de biomarcadores.

Más allá de los estudios observacionales

Un ensayo controlado aleatorio evitaría la posibilidad de confusión en los estudios observacionales que se basan en biomarcadores o cuestionarios de frecuencia de alimentos, dijo Kratz. Pero, agregó, cuando propuso buscar una subvención de los Institutos Nacionales de la Salud para financiar un ensayo aleatorio para estudiar los efectos en la salud de los productos lácteos, un colega destacado le recomendó que no perdiera el tiempo. Eso es porque es probable que al menos 1 crítico piense que la pregunta ya ha sido respondida, según su colega.

“Nuestra opinión es que esto no es financiable con fondos públicos”, dijo Kratz. A regañadientes, dijo, decidió buscar financiación de la industria. Kratz recaudó $ 1 millón para financiar su estudio de organizaciones como Dairy Research Institute, Dairy Farmers of Canada y Dairy Management Inc, todas ellas se arriesgaron, dijo, porque “no está garantizado que los lácteos se vean favorables. Podemos estar bien sin ninguna lechería “. Su ensayo incluyó a 75 hombres y mujeres con síndrome metabólico; a mediados de octubre, 72 participantes habían completado un período de lavado de 4 semanas, en el que se les daba la opción de consumir 3 porciones de leche descremada por semana pero no más, y la primera visita a la clínica. Después del período de lavado, los participantes se asignaron al azar a 1 de 3 grupos durante 12 semanas: hasta 3 porciones de leche descremada por semana, 3,3 porciones diarias de productos lácteos sin grasa o bajos en grasa, o 3,3 porciones diarias de productos lácteos con toda la grasa. Los productos lácteos se pesaron, empacaron y distribuyeron a los participantes del estudio a través del Laboratorio de Nutrición Humana del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson (Fred Hutchinson proporcionó aproximadamente $ 500.000 para financiar el estudio).

Además de su asignación de productos lácteos, se les dijo a los participantes que coman lo que comen normalmente, excepto que no contengan productos lácteos además de lo que se proporciona. Debido a que los diarios de alimentos no son confiables, dijo Kratz, los participantes del estudio recibieron llamadas sorpresa de dietistas que les preguntaron qué habían comido en las últimas 24 horas. Kratz y sus colaboradores quieren ver cómo las diferentes cantidades y tipos de productos lácteos afectan la regulación de la glucosa en sangre y la salud cardiometabólica. “Todos estamos entusiasmados con el estudio, porque realmente no tenemos idea de cuáles serán los resultados”, dijo.

Asuntos de peso

Una de las razones por las que las personas optan por productos lácteos bajos en grasa o sin grasa es porque piensan que consumir leche entera, yogur y queso hará que aumenten de peso y eleven sus lípidos en la sangre. Sin embargo, “estas son fuentes realmente ricas de nutrientes importantes”, dijo Marcia de Oliveira Otto, PhD, profesora asistente en el Departamento de Epidemiología, Genética Humana y Ciencias Ambientales de la Escuela de Salud Pública de la UTHealth en Houston y coautora del estudio en que se evaluaron biomarcadores de grasa láctea y riesgo de ECV. De hecho, Kratz dijo que “los datos nunca demostraron de manera abrumadora que los productos lácteos de grasa total lo hicieron ganar peso, contribuyeron a la enfermedad cardíaca, contribuyeron a la enfermedad metabólica”. En realidad, agregó, “las personas que consumen los productos lácteos con mayor contenido de grasa en los estudios observacionales suelen estar entre los que ganan menos peso “.

Eso parece contraintuitivo, pero, dijo Kratz, “es muy probable que exista algún tipo de compensación”. Los lácteos bajos en grasa o sin grasa no son tan abundantes como los lácteos con toda la grasa, por lo que las personas podrían terminar ansiando bocadillos poco saludables si opta por lo primero, dijo. Sin embargo, agregó, “Nunca recomendaría que las personas consuman grandes cantidades de mantequilla y crema”.

¿Es hora de cambiar las pautas dietéticas?

El Departamento de Agricultura de EE. UU. y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. publican Pautas dietéticas para estadounidenses cada 5 años. El desarrollo de las directrices 2020-2025 ya está en marcha, y de Oliveira Otto dijo que podría ser el momento de revisar las recomendaciones de décadas sobre la elección de productos lácteos bajos en grasa o sin grasa en las versiones completas.

Pero Hu, quien formó parte del panel que elaboró las más recientes Pautas Dietéticas de los EE. UU., emitidas en 2015, continúa respaldando ese consejo. Los miembros del panel encargado de escribir las Pautas dietéticas 2020-2025 aún no han sido seleccionados, pero, dijo Hu, no espera que cambien la recomendación que favorece a los productos lácteos bajos en grasa y sin grasa en lugar de los productos lácteos con alto contenido de grasa. “Por lo que puedo decir, la base de evidencia no ha cambiado sustancialmente”, dijo.

Hu recientemente fue coautor de una revisión de la evidencia sobre productos lácteos, ácidos grasos lácteos y la prevención de la enfermedad cardiometabólica. Aunque los estudios más recientes que sugieren que los beneficios de los productos lácteos con toda la grasa no se incluyeron en su revisión, no habrían cambiado su conclusión de que “se necesita más investigación para examinar los efectos en la salud de diferentes tipos de productos lácteos en diversas poblaciones”.

Mientras tanto, Hu aconseja, “no te estreses demasiado por una sola cosa. El patrón general de alimentación es muy importante, y los lácteos son solo uno de los muchos alimentos en nuestro plato “.

el trabajo

Rubin R. Whole-Fat or Nonfat Dairy? The Debate Continues. JAMA. 2018;320(24):2514–2516. doi:10.1001/jama.2018.17692

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