Levetiracetam o valproato para la epilepsia idiopática generalizada

Resumen

Antecedentes: el valproato es un tratamiento de primera línea para pacientes con epilepsia idiopática generalizada o difícil de clasificar recientemente diagnosticada, pero no para mujeres en edad fértil debido a la teratogenicidad. El levetiracetam se prescribe cada vez más para estas poblaciones de pacientes a pesar de la escasez de pruebas de eficacia clínica o rentabilidad. El objetivo fue comparar la efectividad clínica a largo plazo y la rentabilidad del levetiracetam en comparación con el valproato en participantes con epilepsia generalizada o inclasificable recién diagnosticada.

Métodos: hicimos un ensayo controlado aleatorio abierto para comparar levetiracetam con valproato como tratamiento de primera línea para pacientes con epilepsia generalizada o no clasificada. Los servicios de neurología para adultos y pediátricos (69 centros en total) en todo el Reino Unido reclutaron participantes de 5 años o más (sin límite de edad superior) con dos o más convulsiones generalizadas o inclasificables no provocadas. Los participantes fueron asignados al azar (1: 1) para recibir levetiracetam o valproato, utilizando un programa de minimización con un elemento aleatorio utilizando factores. Los participantes y los investigadores estaban al tanto de la asignación del tratamiento. Para los participantes de 12 años o más, las dosis de mantenimiento iniciales recomendadas fueron de 500 mg dos veces al día para levetiracetam y valproato, y para los niños de 5 a 12 años, las dosis de mantenimiento diarias iniciales recomendadas fueron de 25 mg / kg de valproato y 40 mg / kg de levetiracetam. Todos los fármacos se administraron por vía oral. SANAD II se diseñó para evaluar la no inferioridad del levetiracetam en comparación con el valproato para el tiempo de resultado primario hasta la remisión de 12 meses. El límite de no inferioridad fue un índice de riesgo (HR) de 1.314, lo que equivale a una diferencia absoluta del 10%. Una HR mayor que 1 indicó que era más probable que ocurriera un evento con valproato. Todos los participantes se incluyeron en el análisis por intención de tratar (ITT). Los análisis por protocolo (PP) excluyeron a los participantes con desviaciones importantes del protocolo y a los que posteriormente se les diagnosticó que no tenían epilepsia. Los análisis de seguridad incluyeron a todos los participantes que recibieron una dosis de cualquier fármaco del estudio. Este ensayo está registrado en el registro ISRCTN, 30294119 (número EudraCt: 2012-001884-64).

Resultados: se reclutaron 520 participantes entre el 30 de abril de 2013 y el 2 de agosto de 2016, y se les dio seguimiento durante 2 años más. Se asignaron al azar 260 participantes para recibir levetiracetam y 260 participantes para recibir valproato. El análisis por intención de tratar incluyó a todos los participantes y el análisis de PP incluyó a 255 participantes asignados al azar a valproato y 254 asignados al azar a levetiracetam. La mediana de edad de los participantes fue 13,9 años (rango 5 0-94,4), el 65% eran hombres y el 35% eran mujeres, 397 participantes tenían epilepsia generalizada y 123 epilepsia no clasificada. El levetiracetam no cumplió con los criterios de no inferioridad en el análisis ITT del tiempo hasta la remisión de 12 meses (HR 1.19 [IC95% 0.96–1.47]); margen de no inferioridad 1.314. El análisis de PP mostró que la remisión a los 12 meses fue superior con valproato que con levetiracetam. Hubo dos muertes, una en cada grupo, que no estaban relacionadas con los tratamientos del ensayo. Las reacciones adversas fueron informadas por 96 (37%) participantes asignados al azar a valproato y 107 (42%) participantes asignados al azar a levetiracetam. El levetiracetam estuvo dominado por el valproato en el análisis de costo-utilidad, con un beneficio neto incremental negativo para la salud de −0.040 (rango central del 95% −0.175 a 0.037) y una probabilidad de 0.17 de ser costo-efectivo en un umbral de £ 20 000 por año de vida ajustado por calidad. La rentabilidad se basó en las diferencias entre los grupos de tratamiento en cuanto a costes y años de vida ajustados por calidad.

Interpretación: en comparación con el valproato, se encontró que el levetiracetam no era ni clínicamente eficaz ni rentable. Para las niñas y mujeres en edad fértil, estos resultados informan las discusiones sobre los beneficios y los daños de evitar el valproato.

Fondos: Programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto Nacional de Investigación en Salud.

El artículo original:

Marson A, Burnside G, Appleton R, et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of valproate versus levetiracetam for newly diagnosed generalised and unclassifiable epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. The Lancet April 10, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00246-4

Disponible en: https://bit.ly/3dixA1j