Levetiracetam o zonisamida versus lamotrigina en epilepsia focal

Los hallazgos de este ensayo clínico abierto no apoyan el uso de levetiracetam o zonisamida como tratamientos de primera línea para pacientes con epilepsia focal, mientras que la lamotrigina sigue siendo un tratamiento de primera línea que debe ser el estándar en ensayos futuros. The Lancet, 10 de abril de 2021.

Resumen

Antecedentes: el levetiracetam y la zonisamida están autorizados como monoterapia para pacientes con epilepsia focal, pero existe incertidumbre sobre si deben recomendarse como tratamientos de primera línea debido a la evidencia insuficiente de efectividad clínica y costo-efectividad. El objetivo fue evaluar la efectividad clínica a largo plazo y la costo-efectividad del levetiracetam y la zonisamida en comparación con lamotrigina en personas con epilepsia focal recién diagnosticada.

Métodos: este ensayo aleatorizado, abierto y controlado comparó levetiracetam y zonisamida con lamotrigina como tratamiento de primera línea para pacientes con epilepsia focal recién diagnosticada. En los servicios de neurología pediátrica y de adultos en el Reino Unido se reclutaron participantes de 5 años o más (sin límite superior de edad) con dos o más convulsiones focales no provocadas. Los participantes fueron asignados al azar (1: 1: 1) mediante un programa de minimización con un factor que utiliza un elemento aleatorio para recibir lamotrigina, levetiracetam o zonisamida. Los participantes y los investigadores no estaban enmascarados y estaban al tanto de la asignación del tratamiento. SANAD II se diseñó para evaluar la no inferioridad de levetiracetam y zonisamida frente a lamotrigina para el resultado primario de tiempo hasta la remisión de 12 meses. Los medicamentos anticonvulsivos se tomaron por vía oral y para los participantes de 12 años o más, las dosis iniciales de mantenimiento recomendadas fueron lamotrigina 50 mg (mañana) y 100 mg (noche), levetiracetam 500 mg dos veces al día y zonisamida 100 mg dos veces al día. Para los niños de entre 5 y 12 años, las dosis iniciales de mantenimiento diarias recomendadas fueron lamotrigina 1,5 mg / kg dos veces al día, levetiracetam 20 mg / kg dos veces al día y zonisamida 2,5 mg / kg dos veces al día. Todos los participantes se incluyeron en el análisis por intención de tratar (ITT). El análisis por protocolo (PP) excluyó a los participantes con desviaciones importantes del protocolo y a los que posteriormente fueron diagnosticados sin epilepsia. El análisis de seguridad incluyó a todos los participantes que recibieron una dosis de cualquier fármaco del estudio. El límite de no inferioridad fue un índice de riesgo (HR) de 1.329, lo que equivale a una diferencia absoluta del 10%. Una HR mayor que 1 indicaba que era más probable que ocurriera un evento con lamotrigina. El ensayo está registrado en el registro ISRCTN, 30294119 (número EudraCt: 2012-001884-64).

Resultados: se reclutaron 990 participantes entre el 2 de mayo de 2013 y el 20 de junio de 2017, y se les dio seguimiento durante 2 años. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir lamotrigina (n = 330), levetiracetam (n = 332) o zonisamida (n = 328). El análisis ITT incluyó a todos los participantes y el análisis PP incluyó a 324 participantes asignados al azar a lamotrigina, 320 participantes asignados al azar a levetiracetam y 315 participantes asignados al azar a zonisamida.

El levetiracetam no cumplió con los criterios de no inferioridad en el análisis ITT del tiempo hasta la remisión de 12 meses versus lamotrigina (HR 1.18; IC97.5% 0.95-1.47) pero la zonisamida cumplió con los criterios de no -inferioridad en el análisis ITT frente a lamotrigina (1.03; 0.83–1.28). El análisis PP mostró que la remisión de 12 meses fue superior con lamotrigina que con levetiracetam (HR 1.32 [IC97.5% 1.05 a 1.66]) y zonisamida (HR 1.37 [1.08–1.73]). Hubo 37 muertes durante el estudio. Las reacciones adversas fueron informadas por 108 (33%) participantes que comenzaron con lamotrigina, 144 (44%) participantes que comenzaron con levetiracetam y 146 (45%) participantes que comenzaron con zonisamida. La lamotrigina fue superior en el análisis de costo-utilidad, con un mayor beneficio neto para la salud de 1.403 AVAC (97.5% rango central 1.319–1.458) en comparación con 1.222 (1.110–1.283) para levetiracetam y 1.232 (1.112, 1.307) para zonisamida a un umbral de rentabilidad de £ 20 000 por AVAC. La rentabilidad se basó en las diferencias entre los grupos de tratamiento en cuanto a costes y AVAC.

Interpretación: estos hallazgos no apoyan el uso de levetiracetam o zonisamida como tratamientos de primera línea para pacientes con epilepsia focal. La lamotrigina debe seguir siendo un tratamiento de primera línea para pacientes con epilepsia focal y debe ser el tratamiento estándar en ensayos futuros.

Fondos: Programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto Nacional de Investigación en Salud.

El artículo original:

Marson A, Burnside G, Appleton R, et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. The Lancet April 10, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00247-6

Disponible en: https://bit.ly/3ge7P3I

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