Los 10 errores de medicación de mayor riesgo detectados en 2020 y cómo evitarlos

Este boletín recoge los 10 tipos de errores de medicación que han tenido consecuencias más graves para los pacientes en el año 2020, que han sido identificados a través del análisis de los incidentes comunicados a dichos sistemas. Cabe destacar que estos incidentes son recurrentes y que podrían evitarse o minimizarse implementando prácticas seguras. En cada apartado se resumen las prácticas recomendadas para evitarlos. Boletín de Recomendaciones para la Prevención de Errores de Medicación

En el año 2020 se han comunicado menos incidentes que en años anteriores al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación y al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP), debido sin duda a la gran presión asistencial existente durante las distintas olas de la pandemia por COVID-19. A pesar de ello, los profesionales sanitarios han seguido notificando incidentes voluntariamente, lo que pone de manifiesto su interés por compartir esta información y porque se utilice para aprender y evitar que vuelvan a producirse incidentes del mismo tipo, en beneficio de la seguridad de los pacientes.

Este boletín recoge los 10 tipos de errores de medicación que han tenido consecuencias más graves para los pacientes en el año 2020, que han sido identificados a través del análisis de los incidentes comunicados a dichos sistemas (Tabla 1). Cabe destacar que estos incidentes son recurrentes y que podrían evitarse o minimizarse implementando prácticas seguras. En cada apartado se resumen las prácticas recomendadas para evitarlos.

Tabla 1. Los 10 tipos de errores de medicación con consecuencias más graves detectados en 2020.

1 Errores por omisión o retraso de la medicación

2 Administración de medicamentos a un paciente equivocado

3 Errores asociados a alergias o efectos adversos conocidos a medicamentos

4 Errores en el cálculo de la dosis en pacientes pediátricos

5 Errores por similitud en el etiquetado o envasado de medicamentos comercializados

6 Errores asociados a la falta de utilización de bombas de infusión inteligentes

7 Errores por administración accidental de bloqueantes neuromusculares

8 Administración equivocada por vía IV de medicamentos orales líquidos

9 Errores en la conciliación de la medicación al ingreso y al alta hospitalaria

10 Errores por problemas de comprensión de los pacientes de cómo utilizar los medicamentos

El boletín NÚMERO 50 – FEBRERO 2021 competo en  https://bit.ly/3k7IWa8

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