Los peligros de ignorar los criterios de Beers: la prescripción en cascada

JAMA Intern Med. 13 de mayo de 2019.

Podés estar trabajando un viernes por la tarde pensando en qué cervecería o pub vas a visitar después del trabajo o durante el fin de semana, un pub donde la lista de cervezas puede contener páginas y páginas. Podés pasar varios minutos repasando las características y la procedencia de cada cerveza y pensando qué cerveza(s) vas a probar.

¿Estás pensando más en este tipo de cervezas que en los medicamentos de la Lista de Beers? 

Los criterios de Beers para el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores, comúnmente conocida como la Lista de Beers, es una lista de medicamentos que deben evitarse o usarse con precaución en adultos de 65 años o más. Fue publicado originalmente en 1991 y se ha actualizado cada 3 años desde 2011, más recientemente en enero de 2019.1 Aunque se han publicado otras listas de medicamentos que pueden ser problemáticos en pacientes de edad avanzada, los Criterios de Beers son los más conocidos y más utilizados.

Mi madre de 87 años fue vista recientemente en un departamento de emergencias (ED) del hospital por dolor en la espalda y los glúteoss después de una caída que había tenido 2 semanas antes. Le diagnosticaron ciática y le dieron recetas para un curso corto de prednisona y baclofeno y la enviaron a casa. Tres días después, desarrolló un delirio, lo que requirió ir de nuevo a la sala de urgencias y una posterior admisión en el hospital. Su estado mental regresó a niveles basales 2 días después y fue dada de alta. El diagnóstico final fue delirio inducido por fármacos. Unas semanas más tarde, regresó a la sala de emergencias quejándose de dolor de estómago. Recibió recetas de un antibiótico y un inhibidor de la bomba de protones y se le pidió que le hiciera un seguimiento con un gastroenterólogo. En el transcurso de un mes, desarrolló una diarrea severa de varios días de duración, y regresó nuevamente al servicio de urgencias, donde esta vez le dieron una receta para diciclomina. Dos días después de comenzar este nuevo régimen de medicamentos, volvió a delirar y fue readmitida en el hospital durante varios días. Fue sometida a múltiples pruebas de laboratorio y estudios de imagen, cuyos resultados fueron todos normales. Afortunadamente, fue dada de alta y volvió de nuevo a casa.

La revisión del caso de mi madre destaca problemas separados pero asociados: probablemente diagnósticos erróneos y prescripción inapropiada de medicamentos. Los errores de diagnóstico llevaron al uso de medicamentos recetados que no estaban indicados y causaron más daño a mi madre. En retrospectiva, creo que el dolor en la espalda y las nalgas fue el resultado de un trauma local de la caída anterior, no de la ciática.

Su dolor de estómago probablemente fue secundario a tomar prednisona, no algo que en sí mismo requiera una derivación a un especialista. La diarrea que desarrolló probablemente estaba relacionada con el curso de la terapia con antibióticos, aunque los resultados de las pruebas para la infección por Clostridium difficile fueron negativos.

Los diagnósticos erróneos son comunes, con tasas estimadas en el rango del 15% al ​​20%, 2,3 con factores contribuyentes que van desde el error cognitivo individual hasta los problemas del sistema de salud. Los médicos de medicina de urgencias, en particular, a menudo se ven obligados a tomar decisiones diagnósticas de importancia crítica en poco tiempo y con poco contexto, a menudo con antecedentes de pacientes subóptimos. Los errores de diagnóstico conducen a retrasos en el tratamiento adecuado y aumentan sustancialmente los costos de atención médica. Lo más importante es que el diagnóstico erróneo puede llevar a varios tipos de daño, a menudo en forma de una cascada de prescripción en la que se toma un medicamento de prescripción inicial, se produce una reacción adversa al fármaco (RAM) y se comienza el tratamiento con otro fármaco generalmente innecesario. 4

Soy un farmacéutico clínico que trabaja en una clínica médica asociada a un hospital. Todos mis pacientes de 65 años o más son examinados cuidadosamente para los medicamentos de la Lista Beers.

Aproximadamente del 10% al 30% de las visitas al hospital en adultos mayores se pueden atribuir a las RAM, 5 y se han descrito como una de las 5 principales amenazas para la salud de la población anciana. 6 Los medicamentos de la Lista de Beers juegan un papel importante en estas RAM. Este problema ha sido discutido previamente. 7

Se debe tener en cuenta que los Criterios de Beers son una lista de medicamentos potencialmente inapropiados, y la inclusión de un medicamento en esta lista no significa que nunca se deba usar en pacientes ancianos. La lista pretende ser una guía para la identificación de medicamentos para los cuales los riesgos pueden superar los beneficios en pacientes mayores. Siempre se debe considerar el juicio clínico del prescriptor sobre las necesidades de cada paciente individual.

En el caso de mi madre, la cascada de prescripción condujo al uso de varios medicamentos innecesarios y potencialmente peligrosos. El relajante muscular y la prednisona la llevaron a su primera incidencia de delirio. La prednisona probablemente condujo a problemas gastrointestinales, y el antibiótico probablemente condujo a la diarrea, que llevó a la prescripción de diciclomina, lo que llevó a la segunda incidencia de delirio. Un medicamento de la Lista de Beers, como la diciclomina, nunca debería haber sido recetado a un paciente de 87 años con antecedentes recientes de delirio inducido por medicamentos, sin embargo, sí lo fue. Le pregunté al médico de atención primaria de mi madre si se podía marcar su registro médico para evitar que se receten los medicamentos de la Lista Beers, pero me dijeron que esto no era posible.

Tanto en mi experiencia clínica como en la personal, no estamos haciendo lo suficiente para evitar este tipo de reacciones adversas evitables. Veo pacientes de edad avanzada cada semana que les han recetado un medicamento de la Lista Beers.

el comentario

DeRhodes KH. The Dangers of Ignoring the Beers Criteria—The Prescribing Cascade. JAMA Intern Med.Published online May 13, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.1288

en http://bit.ly/2Hkx16T