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Manejo de la anticoagulación con dicumarínicos: ¿cuál es la estrategia más segura?

En esta revisión sistemática estrategias para guiar la anticoagulación con warfarina se encontró que el automanejo por el paciente puede reducir sustancialmente el riesgo de tromboembolismo mayor en comparación con el cuidado usual. eClinicalMedicine, 2 de julio de 2024.

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Resumen

Antecedentes: El manejo del tratamiento con warfarina presenta desafíos clínicos debido a su estrecho índice terapéutico. Nuestro objetivo fue evaluar la efectividad comparativa de diferentes estrategias de manejo en pacientes que usan warfarina.

Métodos: Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase, Cochrane CENTRAL, CINAHL y EBSCO Open Dissertation desde el inicio hasta el 8 de mayo de 2024 de ensayos clínicos aleatorizados que compararan las siguientes intervenciones: automanejo por el paciente (AMP), autotesteo por el paciente (ATP), servicios de manejo de anticoagulación (SMA) y atención habitual, en pacientes a los que se les prescribió warfarina por cualquier indicación. Los riesgos relativos (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95 % se estimaron mediante un modelo de efectos aleatorios. Se utilizó la superficie bajo las curvas de clasificación acumulativa (SUCRA) para clasificar diferentes intervenciones. La certeza de la evidencia se evaluó mediante la plataforma en línea Confidence in Network Meta-Analysis (CINeMA). Este estudio está registrado en PROSPERO (CRD42023491978).

Resultados: Se incluyeron veintiocho ensayos con 8100 participantes, con períodos de seguimiento de 1 a 24 meses. Las dosis medias de warfarina fueron de 4,9 a 7,2 mg/día. Sólo AMP mostró una reducción significativa del riesgo de tromboembolismo (TE) mayor en comparación con la atención habitual (RR = 0,41; IC95 %: 0,24; 0,71; I2 = 0,0 %) con una certeza de evidencia moderada. El 97,6% de la SUCRA también apoyó los efectos beneficiosos del AMP sobre otras intervenciones. La evidencia directa e indirecta combinada mostró un tiempo dentro del rango terapéutico (TRT) significativamente mayor en AMP en comparación con la atención habitual (DM = 7,39; IC95 %: 2,39, 12,39), con una certeza muy baja. Sin embargo, la evidencia directa mostró una mejora no significativa del TRT (DM = 6,49; IC95 %: −3,09, 16,07, I2 = 96,1 %). No se observaron diferencias entre las distintas estrategias en la mortalidad por todas las causas, hemorragias graves, accidentes cerebrovasculares, ataques isquémicos transitorios y hospitalizaciones.

Interpretación: El AMP reduce el riesgo de eventos tromboembólicos importantes en comparación con la atención habitual, tiende a mejorar el control de la anticoagulación y debe considerarse cuando sea apropiado.

Fondos: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (ID de subvención 5R18HS027960).

Nota

Las estrategias de control de la anticoagulación comparadas en esta revisión se describen así:

  • La atención habitual generalmente implica visitas clínicas regulares en persona para monitorear la razón normalizada internacional (RIN), con ajustes de dosis realizados por los proveedores de atención médica según los resultados de las pruebas y los factores del paciente. 
  • Los servicios de manejo de anticoagulación (SMA), o clínicas de anticoagulación, ofrecen un enfoque más especializado donde profesionales de la salud capacitados (a menudo enfermeras y/o farmacéuticos) brindan un manejo integral, que incluye pruebas de RIN, educación y ajustes de dosis utilizando un enfoque sistemático.
  • El autotesteo por el paciente (ATP) permite a los pacientes realizar sus propias pruebas de RIN y los resultados se informan a los proveedores de atención médica para que les indiquen las dosis. Para garantizar un autocontrol exitoso, es esencial educar adecuadamente al paciente sobre cómo realizar e interpretar estas pruebas con precisión. 
  • El automanejo por el paciente (AMP) va un paso más allá y permite a los pacientes ajustar su propia dosis de warfarina en función de los resultados de las autopruebas y de las ayudas para la toma de decisiones, lo que requiere más educación sobre el manejo eficaz de las dosis.

El artículo original:

Dhippayom T, Boonpattharatthiti K, Kategeaw W, et al. Comparative effectiveness of warfarin management strategies: a systematic review and network meta-analysis.  eClinicalMedicine July 02, 2024. DOI:https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102712

Disponible en: https://n9.cl/thpn6

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