Manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda según evaluación del riesgo

Resumen

Antecedentes: los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda son hospitalizados con frecuencia o sistemáticamente, a menudo porque el riesgo de eventos adversos es incierto y las opciones para un seguimiento rápido son inadecuadas. Aún no se sabe si el uso de una estrategia para apoyar a los médicos en la toma de decisiones sobre el alta o el ingreso de los pacientes, junto con un seguimiento rápido en una clínica ambulatoria, afectaría los resultados.

Métodos: en un ensayo escalonado (stepped-wedge), aleatorizado por conglomerados, realizado en Ontario, Canadá, asignamos al azar 10 hospitales a fechas de inicio escalonadas para pasar desde la fase de control (atención habitual) a la fase de intervención, que implicó el uso de un algoritmo de atención para estratificar a los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda según el riesgo de muerte. Durante la fase de intervención, los pacientes de bajo riesgo fueron dados de alta precozmente (en ≤ 3 días) y recibieron atención ambulatoria estandarizada, y los pacientes de alto riesgo fueron ingresados en el hospital. Los resultados coprimarios fueron un compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares dentro de los 30 días posteriores a la presentación y el resultado compuesto dentro de los 20 meses.

:Resultados: se reclutaron en total 5452 pacientes en el ensayo (2972 durante la fase de control y 2480 durante la fase de intervención). Dentro de los 30 días, la muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares ocurrió en 301 pacientes (12,1 %) que se inscribieron durante la fase de intervención y en 430 pacientes (14,5 %) que se inscribieron durante la fase de control (cociente de riesgos instantáneos ajustado, 0,88; Intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,78 a 0,99; P = 0,04). Dentro de los 20 meses, la incidencia acumulada de eventos de resultado primario fue del 54,4 % (IC del 95 %, 48,6 a 59,9) entre los pacientes que se inscribieron durante la fase de intervención y del 56,2 % (IC del 95 %, 54,2 a 58,1) entre los pacientes que se inscribieron durante la fase de control (cociente de riesgos instantáneos ajustado, 0,95; IC del 95 %, 0,92 a 0,99). Menos de seis muertes u hospitalizaciones por cualquier causa ocurrieron en pacientes de riesgo bajo o intermedio antes de la primera visita ambulatoria dentro de los 30 días posteriores al alta.

Conclusiones: en los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que buscaban atención de emergencia, el uso de una estrategia basada en el hospital para respaldar la toma de decisiones clínicas y el seguimiento rápido condujo a un menor riesgo del compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares dentro de los 30 días que la atención habitual. (Financiado por Ontario SPOR Support Unit y otros; número de COACH ClinicalTrials.gov, NCT02674438).

El artículo original:

Lee DS, Straus SE, Farkouh ME, et al., for the COACH Trial Investigators. Trial of an Intervention to Improve Acute Heart Failure Outcomes. N Engl J Med 2023; 388:22-32. DOI: 10.1056/NEJMoa2211680

Disponible en: https://bit.ly/3vG7Tju