Medicamentos antianginosos
Ojo de Markov número ochenta y siete - diciembre 2019, CIM Sacyl, 13 de enero de 2020Los agentes antianginosos producen una mejora documentada en la calidad total del ejercicio y una reducción en la frecuencia diaria de la angina. Tienen diferentes mecanismos de acción y perfiles de seguridad, pero presentan una eficacia similar y, por tanto, se consideran igualmente efectivos.La clasificación en fármacos de primera línea (beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio y nitratos de acción corta) y de segunda línea (nitratos de acción prolongada, ivabradina, ranolazina y trimetazidina) se mantiene en el tiempo, aunque genera debate y controversia.
La enfermedad de la arteria coronaria (EAC) es un proceso patológico caracterizado por la acumulación de placa aterosclerótica, obstructiva o no obstructiva, en las arterias epicárdicas. Este proceso se puede modificar mediante cambios en el estilo de vida, terapias farmacológicas u otras intervenciones para lograr la estabilización o regresión de la enfermedad. La historia clínica del paciente anginoso debe incluir cualquier manifestación de enfermedad cardiovascular (ECV) y factores de riesgo: antecedentes familiares de ECV, dislipidemia, diabetes, hipertensión, tabaquismo y otros factores de estilo de vida.
La naturaleza dinámica del proceso de la enfermedad de la arteria coronaria, conlleva varias presentaciones clínicas, que pueden clasificarse como síndromes coronarios agudos o crónicos.
En la angina existe isquemia miocárdica e hipoxia, causadas por un déficit entre el aporte y la demanda de oxígeno por parte del miocardio. Los objetivos del tratamiento antianginoso son detener la crisis cuando se presenta y reducir la frecuencia de los episodios de crisis. Existen 2 mecanismos dentro de la terapéutica farmacológica: aumentar el flujo coronario y reducir la demanda miocárdica de oxígeno.
En un antiguo metaanálisis (Heidenreich_1999), en pacientes con angina estable, se valoraron tres fármacos antianginosos: beta-bloqueantes (BB), bloqueantes de los canales del calcio (BCC) y nitratos de acción prolongada y se evaluaron el número de episodios de angina por semana, el uso de nitroglicerina por semana, el tiempo total de ejercicio y el tiempo hasta el inicio de la depresión del espacio ST de 1 mm en una cinta de correr o bicicleta vertical. Los betabloqueantes, en comparación con los bloqueantes de los canales del calcio o los nitratos de acción prolongada, proporcionaron una reducción equivalente en el número de episodios de angina y condujeron a tasas similares o inferiores de eventos adversos. Se concluyó que se requerían ensayos comparativos a más largo plazo para determinar si las diferentes terapias podrían conferir una diferencia de mortalidad significativa en pacientes con angina estable.
El tratamiento de los pacientes afectados por angina estable de acuerdo a la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) en el manejo de la enfermedad arterial coronaria estable (EACE), Montalescot 2013, se basaba en la administración de fármacos clasificados de primera o de segunda línea terapéutica.
Como primera opción, se recomiendan los beta-bloqueantes o los bloqueantes de los canales de calcio, aunque ningún ECA, hasta la fecha, ha comparado esta estrategia con otra alternativa que use otros medicamentos antiisquémicos, o la combinación de un BB y un BCC.
Son de primera línea terapéutica:
- Beta bloqueantes (BB),
- Bloqueantes de los canales de calcio (BCC),
- Nitratos de acción corta
Y de segunda línea terapéutica (si existen contraindicaciones para los agentes de primera elección, si hay intolerancia o si los pacientes permanecen sintomáticos):
- Nitratos de acción prolongada,
- ivabradina,
- ranolazina
- trimetazidina.
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Conclusiones
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Los agentes antianginosos producen una mejora documentada en la calidad total del ejercicio y una reducción en la frecuencia diaria de la angina. Tienen diferentes mecanismos de acción y perfiles de seguridad, pero presentan una eficacia similar y, por tanto, se consideran igualmente efectivos. La clasificación en fármacos de primera línea (beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio y nitratos de acción corta) y de segunda línea (nitratos de acción prolongada, ivabradina, ranolazina y trimetazidina) se mantiene en el tiempo, aunque genera debate y controversia. La revisión de Pavasini analiza y cuestiona la metodología y validez de los resultados de los estudios con antianginosos y apoya la utilización de fármacos clasificados en "segunda línea" como primera opción en algunas situaciones clínicas y para determinados pacientes para reducir la gravedad de la angina y mejorar la tolerancia al ejercicio. La SEC 2019 mantiene la clasificación en primera y segunda línea para la elección general del antianginosos, admitiendo adaptaciones según las características y preferencias de cada paciente y estableciendo las siguientes recomendaciones:
Para el control de la frecuencia cardíaca y los síntomas:
Se aconseja una individualización de los tratamientos, de acuerdo con la fisopatología de la angina y las comorbilidades existentes. |
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