¿Medicina basada en la evidencia o Medicina centrada en el paciente o ambas?

Un editorial repasa los fundamentos de ambas propuestas, sus límites y posibles desviaciones, y la necesidad de conjugar lo mejor de cada una para un mejor cuidado de las personas.

Archivos Argentinos de Pediatría, 14 de febrero de 2018

Karl Jaspers, médico y destacado filósofo, nos dejó la siguiente frase hace más de 50 años, que caracteriza lo que ya entonces estaba ocurriendo: “En la Medicina moderna, todo parecería estar en el mejor de los órdenes. Día a día se logran grandes resultados. Pero, lo asombroso es que en los enfermos y en los médicos aumenta la insatisfacción”.

La insatisfacción aumenta en ambos grupos sin pausa, porque los médicos perciben que su profesión ha perdido muchos de sus valores y cada vez más cuentan con menos confianza de la gente. Asimismo, los pacientes están insatisfechos porque las consultas duran pocos minutos, sin empatía y sin un juicio clínico adecuado; y para consolarlos le piden estudios auxiliares que mayormente son innecesarios.

Probablemente, con el fin de que la medicina mejorase, hace más de 25 años surgió la Medicina basada en la evidencia (MBE), que sitúo como paradigma el ensayo clínico aleatorizado (ECA). Esta metodología surgió por primera vez en 1948 cuando los doctores D’Arcy Hart y Bradford Hill de Inglaterra, asignaron aleatoriamente a enfermos de tuberculosis dos tratamientos, estreptomicina y placebo.4 Este estudio permitió que la estreptomicina salvara la vida de muchísimos pacientes al cambiar sustancialmente la supervivencia en enfermos tuberculosos.

Con los ECA, comenzaba una nueva era junto con la evidencia y estudios de observación de alta calidad, con los conocimientos y la experiencia de los profesionales. Sin duda, la MBE ha generado múltiples beneficios a los pacientes a través de investigaciones bien conducidas, de muy alta calidad y apropiadas en diferentes poblaciones, acorde lo que se observa en las revisiones sistemáticas bien realizadas.

Es notorio que las poblaciones estudiadas son distintas que los pacientes individuales, y por tanto la MBE despierta la duda acerca de que si los datos de los resultados en los ECA podrían orientar las decisiones en pacientes individuales. A pesar de los éxitos de la MBE, la importante variabilidad en su implementación sigue siendo un problema de magnitud.

Asimismo, hay otros factores externos que están creciendo y desvirtúan francamente los principios fundacionales de la MBE, que ha motivado en años recientes un cierto desprestigio. Greenhalgh et al. señalan que hay una crisis porque principalmente ha sido invadida por intereses comerciales, en especial, las industrias farmacéutica y de dispositivos médicos. El gran volumen de evidencia, ya es inmanejable, y su calidad ha sido apropiada y distorsionada por intereses particulares. La industria señala la dosis de los fármacos de intervención y de control, y publica los resultados en las principales revistas. Según Greenhalgh, la MBE pasó en los últimos años de investigar y tratar enfermedades a detectar e intervenir en no-enfermedades. La verdadera evidencia debe ser personalizada para el paciente y no limitada por normas e intereses.

Respecto a la Medicina centrada en el paciente (MCP), surgió hace más de 20 años luego de la MBE. Su deseo fue reivindicar la necesidad de volver la mirada hacia el paciente individual, entendido como persona. Una sabia frase de las tantas que Osler nos dejó y que apoya la MBP dice “si no fuera por la gran variabilidad entre los individuos, la medicina bien podría ser una ciencia y no un arte”. Solo con estas palabras está destacando que el arte es esencial en la medicina y la variabilidad nuestra hace que las evidencias sean muchas veces insuficientes para aplicarlas sin reflexionar.

Millenson, señala que la MBP nació como un marco conceptual que “adopta conscientemente la perspectiva del paciente”, y enfatiza que actualmente, los cambios tecnológicos, económicos y sociales están llevando la atención médica en direcciones impensables por aquellos pioneros del enfoque en el paciente. Para Milenson, hoy la MBP está siendo parte de un conjunto más amplio bajo fuerzas más grandes de intereses económicos, en una medicina cada vez más mercantilizada donde el lucro se extiende constantemente.

Como vemos, ambas formas de medicina se están deteriorando por los perjudiciales cambios que invaden a nuestra profesión con poderosos intereses basados solo en el lucro. No obstante, actualmente hay un interés que la MBE y la MBP se unan para que los médicos y pacientes puedan evaluar la evidencia de las investigaciones y exigir una medicina más personalizada. Esa unión podría ser beneficiosa para lograr investigaciones adecuadas a la necesidad de los pacientes y que se orienten hacia un abordaje poblacional.

El artículo completo:

Ceriani Cernadas JM. ¿Medicina basada en la evidencia o Medicina centrada en el paciente o ambas? Arch Argent Pediatr 2018;116(2):90-91.

Disponible en: http://bit.ly/2BK4dCi