Medidas de control relacionadas con los viajes para contener la pandemia de covid‐19

Antecedentes : A finales de 2019, se notificaron en Wuhan (China) los primeros casos de la enfermedad coronavirus 2019, o covid‐19, causada por el nuevo coronavirus SARS‐CoV‐2. Posteriormente, la enfermedad se extendió rápidamente por todo el mundo. Para contener la pandemia resultante, numerosos países han aplicado medidas de control relacionadas con los viajes internacionales, entre ellas el cierre de fronteras, restricciones parciales de viaje, pruebas de cribado a la entrada o salida y cuarentena de los viajeros.

Objetivos: Evaluar la efectividad de las medidas de control relacionadas con los viajes durante la pandemia de covid‐19 sobre los desenlaces relacionados con las enfermedades infecciosas y las pruebas de cribado.

Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE y Embase y en bases de datos específicas de covid‐19, incluida la Base de datos mundial de la OMS sobre la investigación de covid‐19, el Registro Cochrane de Estudios de covid‐19 y la Base de datos de investigación de covid‐19 de los CDC el 26 de junio de 2020. También se realizaron búsquedas de referencias restrospectivamente con revisiones existentes.

Criterios de selección: Se consideraron estudios experimentales, cuasiexperimentales, observacionales y de modelización que evaluaran los efectos de las medidas de control relacionadas con los viajes que afectan a los desplazamientos transfronterizos de las personas durante la pandemia de covid‐19. También se incluyeron estudios sobre el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y el (síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) como evidencia indirecta. Los desenlaces principales fueron los casos evitados, los casos detectados y un cambio en la evolución de la epidemia debido a las medidas. Los desenlaces secundarios fueron otros desenlaces relacionados con la transmisión de enfermedades infecciosas, el uso de la asistencia sanitaria, la necesidad de recursos y los efectos adversos en caso de identificarse en estudios que evaluaran al menos un desenlace principal.

Obtención y análisis de los datos: Un autor de la revisión examinó los títulos y resúmenes; todos los resúmenes excluidos fueron examinados por duplicado. Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron los textos completos. Un autor de la revisión extrajo los datos, evaluó el riesgo de sesgo y evaluó la calidad de los estudios. Al menos un autor de la revisión adicional comprobó la exactitud de todos los datos comunicados en la evaluación del “riesgo de sesgo”, la evaluación de la calidad y la síntesis de los datos. Para evaluar el riesgo de sesgo y la calidad de los estudios incluidos, se utilizó la herramienta de Evaluación de la Calidad de los estudios de exactitud diagnóstica ( Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies; QUADAS‐2) en los estudios observacionales relacionados con el cribado, ROBINS‐I en los estudios ecológicos observacionales y una herramienta a medida para los estudios de modelización. Se sintetizaron los hallazgos de forma narrativa. Un autor de la revisión evaluó la certeza de la evidencia mediante los criterios GRADE, y el equipo de autores de la revisión debatió las calificaciones.

Resultados principales:

Se incluyeron 40 registros que informaban sobre 36 estudios únicos. Se encontraron 17 estudios de modelización, siete estudios observacionales de cribado y un estudio ecológico observacional sobre la covid‐19, cuatro estudios de modelización y seis estudios observacionales sobre el SARS, y un estudio de modelización sobre el SARS y el MERS, que abarcan una variedad de contextos y etapas de la epidemia.

La mayoría de los estudios comparó las medidas de control relacionadas con los viajes con un escenario contrafáctico en el que no se aplicaba la medida de intervención. Sin embargo, en algunos estudios de modelización se describieron otros escenarios de comparación, como diferentes niveles de restricciones en los viajes o una combinación de medidas.

Se expresó preocupación por la calidad de muchos estudios de modelización y por el riesgo de sesgo de los estudios observacionales. En muchos estudios de modelización se utilizaron supuestos potencialmente inapropiados sobre la estructura y los parámetros de entrada a los modelos, y no se consiguió evaluar la incertidumbre adecuadamente. Las preocupaciones por los estudios de cribado observacionales suelen estar relacionados con la prueba de referencia y el flujo del proceso de cribado.

Estudios sobre covid‐19

Restricciones en los viajes que reducen los viajes transfronterizos
Once estudios emplearon modelos para simular una reducción del volumen de viajes; un estudio ecológico observacional evaluó las restricciones en los viajes en respuesta a la pandemia de covid‐19. La evidencia de certeza muy baja de los estudios de modelización indica que las restricciones a los viajes transfronterizos aplicadas al principio del brote pueden dar lugar a una reducción del número de nuevos casos de entre el 26% y el 90% (cuatro estudios), del número de muertes (un estudio), del tiempo transcurrido hasta el brote de entre dos y 26 días (dos estudios), del riesgo de brote de entre el 1% y el 37% (dos estudios) y el número de reproducción efectiva (un estudios de modelización y un estudio ecológico observacional). La evidencia de certeza baja de los estudios de modelización indica una reducción del número de casos importados o exportados de entre el 70% y el 81% (cinco estudios), y de la aceleración del crecimiento de la progresión de la epidemia (un estudio).

Cribado en las fronteras con o sin cuarentena
La evidencia de tres estudios de modelización sobre el cribado de síntomas a la entrada y salida sin cuarentena sugieren retrasos en el tiempo hasta el brote de entre uno y 183 días (evidencia de certeza muy baja) y una tasa de detección de viajeros contagiados de entre el 10% y el 53% (evidencia de certeza baja).

Se realizaron seis estudios observacionales de cribado a la entrada y salida en contextos específicos, como los vuelos de evacuación y los brotes en cruceros. Las técnicas de cribado variaban pero seguían una estructura similar que incluía el cribado de los síntomas de todas las personas a la salida o llegada, seguido de cuarentena y diferentes procedimientos de observación y pruebas PCR durante un período de al menos 14 días. La proporción de casos detectados osciló entre el 0% y el 91% (dependiendo de la técnica de cribado), y el valor predictivo positivo osciló entre el 0% y el 100% (evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, los desenlaces deben interpretarse en relación tanto con la técnica de cribado utilizada como con la prevalencia de la infección entre los viajeros cribados; por ejemplo, el cribado basado solamente en los síntomas suele ser peor que la combinación del cribado basado en los síntomas y en la PCR junto con la observación posterior durante la cuarentena.

Cuarentena de viajeros
La evidencia de un estudio de modelización que simulaba una cuarentena de 14 días sugiere una reducción del número de casos originados en los casos importados; se observaron reducciones más altas con niveles de cumplimiento de la cuarentena mayores que iban de 277 a 19 casos con tasas de cumplimiento modelizadas entre el 70% al 100% (evidencia de certeza muy baja).

Conclusiones de los autores: Dado que gran parte de la evidencia deriva de estudios de modelización, principalmente de las restricciones a los viajes que disminuyen los desplazamientos transfronterizos y la cuarentena de los viajeros, falta evidencia del “mundo real” sobre muchas de estas medidas. La certeza de la evidencia de la mayoría de las medidas de control relacionadas con los viajes es muy baja y los verdaderos efectos pueden ser sustancialmente diferentes de los que se notifican aquí. No obstante, algunas medidas de control relacionadas con los viajes durante la pandemia de covid‐19 pueden tener un impacto positivo en los desenlaces relacionados con las enfermedades infecciosas. En general, las restricciones a los viajes pueden limitar la propagación de la enfermedad a través de las fronteras nacionales. Es probable que las medidas de cribado de síntomas a la entrada y salida solas no sean efectivas para detectar una proporción significativa de casos a fin de evitar sembrar nuevos casos en la región protegida; en combinación con la cuarentena, la observación y las pruebas de PCR posteriores, es probable que la efectividad mejore. No hubo evidencia suficiente para sacar conclusiones firmes sobre la eficacia de la cuarentena sola. Algunos de los estudios incluidos sugieren que es probable que los efectos dependan de factores como la etapa en la que se encuentra la epidemia, la interconexión de los países, las medidas locales adoptadas para contener la transmisión en la comunidad y el grado de aplicación y cumplimiento.

La revisión

Burns  J, Movsisyan  A, Stratil  JM, Coenen  M, Emmert-Fees  KMF, Geffert  K, Hoffmann  S, Horstick  O, Laxy  M, Pfadenhauer  LM, Philipsborn  P, Sell  K, Voss  S, Rehfuess  E. Travel‐related control measures to contain the COVID‐19 pandemic: a rapid review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 9. Art. No.: CD013717. DOI: 10.1002/14651858.CD013717.

Disponible en https://bit.ly/330sJg2