Medidas de qué tan bien funciona una vacuna
Desde la pandemia de Covid-19 las vacunas han ocupado el centro de la atención pofesional y, a menudo, también de los medios de comunicación general. La metodología de investigación para las nuevas vacunas son los ensayos clínicos controlados, pero en situaciones de brote pueden explorarse diseños observacionales alternativos. Este artículo revisa el informe reciente de una vacuna para mpox para analizar el modo en que se investiga y se comunica la eficacia de una vacuna. BMJ, 12 de septiembre de 2024.
Al evaluar la eficacia de una vacuna, hay dos categorías de resultados que son de interés: los resultados relacionados con la infección, a veces denominados efectos de bloqueo de la infección de las vacunas, y los resultados relacionados con la enfermedad, a menudo denominados resultados de enfermedad sintomática, morbilidad o mortalidad. Estas dos categorías pueden dividirse a su vez para reflejar a aquellos en quienes se miden los resultados: el individuo que recibió la vacuna (efectos directos), entre los contactos de la persona que recibió la vacuna (efectos indirectos) o a nivel de población (inmunidad de grupo).
Los efectos directos de una vacuna incluyen la reducción de las probabilidades de que un individuo vacunado se infecte si se expone al patógeno (es decir, susceptibilidad reducida) y los resultados relacionados con la enfermedad a pesar de contraer la infección. En el caso de algunas enfermedades infecciosas, el efecto protector directo de una vacuna contra la infección es el objetivo principal, como en el caso de la rabia, mientras que en el caso de muchas otras, el beneficio adicional posterior de una reducción de los síntomas si una persona vacunada se infecta es un objetivo secundario importante (por ejemplo, la varicela). En el caso de otras enfermedades infecciosas, como la gripe y la COVID-19, el objetivo fundamental de la vacunación es el efecto protector directo de reducir los resultados graves (ingresos hospitalarios o muerte), además de los efectos directos e indirectos contra la infección.
Cuando una vacuna reduce las posibilidades de que la persona vacunada transmita el patógeno si se infecta (es decir, reduce la infecciosidad), el efecto indirecto puede ser la reducción del riesgo de infección entre los contactos vacunados y no vacunados.
Por último, cuando la proporción de la población susceptible disminuye debido a la vacunación (a través del efecto directo de la reducción de la susceptibilidad), las personas que permanecen sin vacunar también experimentan un menor riesgo de infectarse a través de la inmunidad de grupo. De hecho, las personas vacunadas también experimentan un beneficio adicional de menor riesgo de infección debido a la inmunidad de grupo. La inmunidad de grupo se manifiesta a nivel de la población y es una consecuencia posterior de los efectos directos de una vacuna en la reducción de la susceptibilidad de un individuo vacunado a la infección. Los beneficios de la inmunidad de grupo también se amplifican a nivel de la población a través de efectos indirectos que reducen la capacidad de un individuo vacunado de transmitir la infección a otros. Los beneficios directos e indirectos pueden reducir notablemente las tasas de infección en una población, incluso hasta el punto de eliminar o erradicar la enfermedad, como ocurrió con la rubéola y la viruela.
Estudios de eficacia y efectividad de las vacunas
La eficacia de las vacunas se refiere a la eficacia de una vacuna para reducir los resultados en ensayos clínicos aleatorizados. El resultado de interés habitual en dichos ensayos de vacunas es una reducción en la adquisición de la infección, la infección sintomática o la gravedad de la enfermedad entre las personas vacunadas. Debido a la aleatorización, los individuos de los grupos vacunados y no vacunados se consideran “intercambiables” o comparables con respecto a su riesgo de resultados en ausencia de vacunación, lo que significa que el riesgo de confusión se minimiza. Sin embargo, los ensayos controlados aleatorizados de vacunas pueden ser inviables (y a veces poco éticos) durante emergencias de salud pública.
En 2022, la vacuna modificada vaccinia Ankara-Bavarian Nordic (MVA-BN) se adquirió y se distribuyó rápidamente en países de ingresos más altos para prevenir las infecciones por mpox y reducir la gravedad en estos entornos, con el reconocimiento en ese momento de que la evidencia clínica de que una vacuna contra la viruela conferiría protección contra la mpox era limitada. En los países de ingresos más altos, el brote de mpox afectó desproporcionadamente a los hombres homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres en el contexto de la transmisión sexual y, por lo tanto, los programas regionales de vacunación previa a la exposición priorizaron a los que corrían mayor riesgo de exposición al virus mpox. En ausencia de ensayos controlados aleatorios y en el contexto de la rápida implementación de los programas de vacunación, se utilizaron estudios observacionales para estimar qué tan bien funcionó la vacuna mpox en el mundo real (es decir, la efectividad de la vacuna).
Los estudios observacionales para medir la efectividad de la vacuna pueden examinar los resultados directos e indirectos. Un enfoque cada vez más utilizado para estimar la efectividad de la vacuna implica aprovechar los datos clínicos, de laboratorio, de vacunación y administrativos de salud existentes o recopilados de manera rutinaria. Una de las limitaciones del uso de datos del mundo real es que los resultados dependen de las pruebas realizadas para obtenerlos, y en muchos estudios observacionales la evaluación de la eficacia se limita a la reducción de la infección sintomática o confirmada en laboratorio, o ambas.
Efecto directo de la vacuna MVA-BN contra la infección mpox confirmada
Utilizando una plataforma de datos de este tipo en la provincia canadiense de Ontario, estimamos el efecto de la vacuna MVA-BN en la reducción de la infección mpox confirmada por laboratorio entre los vacunados frente a los no vacunados. Es decir, nos interesaba el efecto directo a nivel individual de la vacuna entre las personas vacunadas. El resultado de la infección mpox era, por necesidad, un diagnóstico confirmado por laboratorio. Por lo tanto, el resultado no incluía a quienes recibieron un diagnóstico clínico de mpox sin confirmación de laboratorio, una situación que era poco común en los países de mayores ingresos después del período inicial de los brotes, pero que es común en regiones de alta carga con capacidad de diagnóstico limitada.
Los resultados de nuestro estudio tampoco explican necesariamente la eficacia de la vacuna MVA-BN para reducir la infección sintomática. Sin embargo, dado que el criterio para las pruebas de laboratorio era la infección sintomática, se esperaba que nuestra estimación de la eficacia de la vacuna contra la infección confirmada por laboratorio fuera comparable a la eficacia contra la infección sintomática. Nuestra medida de resultados tampoco pudo brindar información sobre la reducción en la gravedad de la enfermedad; sin embargo, dada la estimación de la efectividad de la vacuna del 58% (intervalo de confianza del 95%: 31% a 75%) contra la infección, incluso una efectividad modesta contra la gravedad (condicionada a la infección) produciría una gran reducción directa de la infección grave entre las personas vacunadas expuestas al virus mpox. Finalmente, aunque nuestro estudio no fue diseñado para evaluar los efectos indirectos o la inmunidad colectiva, nuestro hallazgo sugiere que el programa regional de vacunación MVA-BN puede haber sido un factor que contribuyó a frenar la transmisión del mpox en la región en 2022.
El artículo original:
Mishra S, Navarro C, Kwong J C. Measures of how well a vaccine works BMJ 2024; 386 :q1982 doi:10.1136/bmj.q1982
Disponible en: https://n9.cl/kfrp4