Métodos de pago a los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria

En el caso de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria, el Pago por rendimiento (PxR)  o la Tarifa por servicios (TS)  mejorada probablemente aumentan la cantidad de la prestación de servicios de salud (evidencia de certeza moderada), y el PxR podría mejorar ligeramente la calidad de la prestación de los servicios en afecciones específicas (evidencia de certeza baja). No están claros los efectos de los cambios en los métodos de pago sobre los desenlaces de salud debido a la evidencia de certeza muy baja. No hubo suficiente información para explorar la influencia de las características específicas del diseño de los métodos de pago, como el tamaño de los incentivos y el tipo de medidas de rendimiento. Además, debido a la evidencia limitada y de certeza muy baja, no está claro si el cambio de los modelos de pago sin incluir la financiación adicional de los profesionales tiene efectos similares.Se necesitan más estudios de investigación bien realizados sobre los métodos de pago. Cochrane Database of Systematic Reviews  20 enero de  2021

Antecedentes

Los gobiernos, las aseguradoras de salud y los empleadores utilizan cada vez más los cambios en el método de pago de los profesionales sanitarios, incluidos los planes de pago por rendimiento, para ayudar a armonizar los incentivos económicos con los objetivos del sistema de salud. Esta revisión se centró en los cambios en el método y el nivel de pago de todos los tipos de profesionales sanitarios en ámbitos de atención ambulatoria. Los ámbitos de atención ambulatoria, definidos en términos generales como la atención "fuera del hospital", incluida la atención primaria, son importantes para que los sistemas de salud reduzcan el uso de servicios hospitalarios más costosos.

Objetivos

Evaluar el impacto de los diferentes métodos de pago de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria sobre la cantidad y la calidad de la prestación de los servicios de salud, los desenlaces de los pacientes, los desenlaces de los profesionales sanitarios, el costo de la prestación de los servicios y los efectos adversos.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase (búsqueda el 5 de marzo de 2019) y en varias otras bases de datos. Además, se realizaron búsquedas en plataformas de ensayos clínicos, en la literatura gris, se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos, se realizó una búsqueda de las referencias citadas por los estudios incluidos y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales. Se revisaron los registros a partir de una búsqueda actualizada en agosto de 2020, y cualquier estudio potencialmente relevante se categorizó en espera de clasificación.

Criterios de selección

Ensayos aleatorizados, ensayos no aleatorizados, estudios controlados tipo antes y después (before‐and‐after studies), series de tiempo interrumpido y estudios de medidas repetidas que compararon diferentes métodos de pago de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se realizó una síntesis estructurada. Primero se categorizaron las comparaciones y los desenlaces y luego se describieron los efectos de diferentes tipos de métodos de pago sobre diferentes categorías de desenlaces. Cuando fue posible, se utilizó el metanálisis para resumir los efectos de las intervenciones de pago en la misma categoría. En los casos en que no ha sido posible realizar un metanálisis, se informaron las medias/medianas y los rangos totales de las estimaciones puntuales disponibles. Se ha informado la razón de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos y la diferencia relativa (como cambio porcentual o diferencia de medias [DM]) para los desenlaces continuos.

Resultados principales

En la revisión se incluyeron 27 estudios: 12 ensayos aleatorizados, 13 estudios controlados tipo antes y después (before‐and‐after studies), una serie de tiempo interrumpido y un estudio de medidas repetidas. La mayoría de los profesionales sanitarios eran médicos de atención primaria. La mayoría de los métodos de pago se aplicaron en planes de seguro médico de países de ingresos altos y sólo un estudio se realizó en un país de ingresos bajos o medios. Los estudios incluidos se clasificaron en cuatro grupos basados en comparaciones de diferentes métodos de pago.

1) Pago por rendimiento (PxR) más métodos de pago existentes comparadoscon los métodos de pago existentes de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria

Los incentivos de PxR probablemente mejoran el estado de vacunación de los niños (RR 1,27; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,19 a 1,36; 3760 pacientes; evidencia de certeza moderada) y podrían aumentar ligeramente el número de pacientes a los que su farmacéutico les hace preguntas más detalladas sobre su enfermedad (DM 1,24; IC del 95%: 0,93 a 1,54; 454 pacientes; evidencia de certeza baja). El PxR podría mejorar ligeramente la prescripción por parte de los médicos de atención primaria de los fármacos antihipertensivos recomendados por guías de práctica clínica en comparación con un método de pago existente (RR 1,07; IC del 95%: 1,02 a 1,12; 362 pacientes; evidencia de certeza baja). No hay certeza acerca de los efectos de los incentivos adicionales de PxR sobre la reducción media de la presión arterial de los pacientes ni los costos de la prestación de los servicios en comparación con un método de pago existente (evidencia de certeza muy baja). En los estudios incluidos no se informaron desenlaces relacionados con la carga de trabajo ni otros desenlaces de los profesionales sanitarios. Un ensayo aleatorizado encontró que, en comparación con el grupo control, el rendimiento de los profesionales incentivados no se mantuvo después de finalizar la intervención de PxR.

(2) Tarifa por servicios (TS) comparadacon los métodos de pago existentes de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria

No hay certeza acerca del efecto de la TS en la cantidad de servicios sanitarios prestados (visitas ambulatorias y hospitalizaciones), los desenlaces de salud de los pacientes ni el costo total de los fármacos en comparación con un método de pago existente, debido a la evidencia de certeza muy baja. En los estudios incluidos no se informó sobre la calidad de la prestación de los servicios ni los desenlaces de los profesionales sanitarios. En un ensayo aleatorizado se informó de que los médicos pagados mediante TS podrían atender a más pacientes que los médicos asalariados (evidencia de certeza baja), lo que posiblemente implica que se prestaron más servicios innecesarios con la TS.

(3) TS combinada con los métodos de pago existentes en comparación con los métodos de pago existentes de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria

La TS combinada con un método de pago podría aumentar la cantidad de servicios de salud prestados en comparación con un método de pago existente (RR 1,37; IC del 95%: 1,07 a 1,76; evidencia de certeza baja). No hay certeza acerca del efecto de la TS combinada con un método de pago sobre la calidad de los servicios prestados, los desenlaces de salud de los pacientes ni los desenlaces de los profesionales sanitarios en comparación con un método de pago existente, debido a la evidencia de certeza muy baja. Los desenlaces de costos y efectos adversos no se informaron en los estudios incluidos.

(4) TS mejorada en comparación con la TS de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria

La TS mejorada (mayor pago de la TS) probablemente aumenta las tasas de vacunación infantil (RR 1,25; IC del 95%: 1,06 a 1,48; evidencia de certeza moderada). No se sabe con certeza si el aumento de la TS se traduce en un mayor número de visitas a la atención primaria ni el efecto de la TS mejorada sobre el gasto neto anual en niños atendidos con la TS regular (evidencia de certeza muy baja). En los estudios incluidos no se informó sobre la calidad de la prestación de los servicios, los desenlaces de los pacientes, los desenlaces de los profesionales sanitarios ni los efectos adversos.

Conclusiones de los autores

En el caso de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria, el PxR o la TS mejorada probablemente aumentan la cantidad de la prestación de servicios de salud (evidencia de certeza moderada), y el PxR podría mejorar ligeramente la calidad de la prestación de los servicios en afecciones específicas (evidencia de certeza baja). No están claros los efectos de los cambios en los métodos de pago sobre los desenlaces de salud debido a la evidencia de certeza muy baja. No hubo suficiente información para explorar la influencia de las características específicas del diseño de los métodos de pago, como el tamaño de los incentivos y el tipo de medidas de rendimiento. Además, debido a la evidencia limitada y de certeza muy baja, no está claro si el cambio de los modelos de pago sin incluir la financiación adicional de los profesionales tiene efectos similares.

Se necesitan más estudios de investigación bien realizados sobre los métodos de pago a los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria en países de ingresos bajos y medios; más estudios que comparen los efectos de diferentes diseños del mismo método de pago; y estudios que consideren las consecuencias no deseadas de las intervenciones de pago.

La revisión 

Jia  L, Meng  Q, Scott  A, Yuan  B, Zhang  L. Payment methods for healthcare providers working in outpatient healthcare settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 1. Art. No.: CD011865. DOI: 10.1002/14651858.CD011865.pub2. Version published: 20 January 2021

En https://bit.ly/3bdtncD

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