Metotrexate en la artritis reumatoidea preclínica: más dudas que beneficios
El tratamiento con metotrexato, iniciado en una etapa precoz de los síntomas y de la inflamación subclínica, no evitó el desarrollo a los dos años de artritis reumatoidea clínica en alrededor del 20% de los pacientes tratados. El curso de la enfermedad fue más leve, como lo demuestra la mejora sostenida en la inflamación detectada por resonancia magnética y en los síntomas relacionados, en comparación con el placebo. The Lancet, 23 de julio de 2022.
Resumen
Antecedents: la artritis reumatoide es la enfermedad autoinmune más común en todo el mundo y requiere un tratamiento a largo plazo para suprimir la inflamación. Actualmente, el tratamiento se inicia cuando la artritis es clínicamente evidente. Nuestro objetivo fue evaluar si una intervención más temprana, en la fase anterior de artralgia e inflamación articular subclínica, podría prevenir el desarrollo de artritis clínica o reducir la carga de la enfermedad.
Métodos: llevamos a cabo un ensayo de prueba de concepto aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el Centro Médico de la Universidad de Leiden, Leiden, Países Bajos. Los adultos de 18 años o más con artralgia clínicamente sospechosa de progresar a artritis reumatoide e inflamación articular subclínica detectada por resonancia magnética fueron elegibles para la inscripción en 13 clínicas ambulatorias de reumatología en la región suroeste de los Países Bajos y se asignaron aleatoriamente (1: 1) a un solo tratamiento de glucocorticoides por inyección intramuscular (120 mg) y un curso de 1 año de metotrexato oral (hasta 25 mg/semana) o placebo (inyección única y comprimidos durante 1 año). Los participantes y los investigadores estaban cegados a la asignación de grupos. El seguimiento continuó durante 1 año después del final del período de tratamiento de 1 año. El criterio principal de valoración fue el desarrollo de artritis clínica (cumpliendo con los criterios de clasificación de artritis reumatoide de 2010 o afectando dos o más articulaciones) que persistió durante al menos 2 semanas. El funcionamiento físico, los síntomas y la productividad laboral informados por el paciente fueron criterios de valoración secundarios, que se midieron cada 4 meses. Además, se estudió el curso de la inflamación detectada por resonancia magnética. Todos los participantes entraron en el análisis por intención de tratar. Este ensayo está registrado en EudraCT, 2014-004472-35, y en el Registro de ensayos de los Países Bajos, NTR4853-trial-NL4599.
Resultados: entre el 16 de abril de 2015 y el 11 de septiembre de 2019, se evaluó la elegibilidad de 901 pacientes y 236 se inscribieron y asignaron aleatoriamente a tratamiento activo (n=119) o placebo (n=117). A los 2 años, la frecuencia del criterio principal de valoración fue similar entre los grupos (23 [19 %] de 119 participantes en el grupo de tratamiento frente a 21 [18 %] de 117 en el grupo de placebo; índice de riesgo 0,81, IC del 95 % 0·45 a 1·48). El funcionamiento físico mejoró más en el grupo de tratamiento durante los primeros 4 meses y se mantuvo mejor que en el grupo de placebo (diferencia media entre grupos en el índice de discapacidad del Cuestionario de evaluación de la salud durante 2 años: -0·09, IC del 95% -0·16 a –0·03; p=0·0042). Del mismo modo, el dolor (en una escala de 0 a 100, diferencia media entre grupos: -8, IC del 95%: -12 a -4; p<0·0001), rigidez matinal de las articulaciones (-12, -16 a -8; p <0·0001), presentismo (–8 %, –13 a –3; p=0·0007) e inflamación articular detectada por resonancia magnética (–1·4 puntos, –2·0 a –0·9; p< 0·0001) mostró una mejora sostenida en el grupo de tratamiento en comparación con el grupo de placebo. El número de eventos adversos graves fue igual en ambos grupos; los eventos adversos fueron consistentes con el perfil de seguridad conocido para el metotrexato.
Interpretación: el metotrexato, el tratamiento fundamental de la artritis reumatoide, iniciado en la etapa previa a la artritis de los síntomas y la inflamación subclínica, no evitó el desarrollo de la artritis clínica, pero modificó el curso de la enfermedad, como lo demuestra la mejora sostenida en la inflamación detectada por resonancia magnética, los síntomas relacionados, y deficiencias en comparación con el placebo.
Fondos: Consejo Holandés de Investigación (NWO; Sociedad Holandesa de Artritis).
El artículo original:
Krijbolder DI, Verstappen M, van Dijk BT, et al. Intervention with methotrexate in patients with arthralgia at risk of rheumatoid arthritis to reduce the development of persistent arthritis and its disease burden (TREAT EARLIER): a randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of-concept trial. The Lancet July 23, 2022DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01193-X
Disponible en: https://bit.ly/3Bmbh75