Monoterapia antiepiléptica para la epilepsia: un meta-análisis en red
Cochrane Rev, 29 de junio de 2017 esta revisión apoya las actuales recomendaciones (Por ejemplo, NICE) que la carbamazepina y la lamotrigina son tratamientos de primera línea adecuados para individuos con convulsiones parciales y también demuestra que el levetiracetam puede ser una alternativa adecuada. Pruebas de alta calidad de esta revisión también apoya el uso de valproato de sodio como el tratamiento de primera línea para las personas con convulsiones tónico-clónicas generalizadas (con o sin otros tipos de convulsiones generalizadas) y también demuestra que lamotrigina y levetiracetam serían alternativas adecuadas para cualquiera De estos tratamientos de primera línea, sobre todo para aquellos en edad fértil, para los que el valproato de sodio puede no ser una opción terapéutica adecuada debido a la teratogenicidad.
Cochrane Rev, 29 de junio de 2017
Antecedentes La epilepsia es una afección neurológica común con una prevalencia mundial de alrededor del 1%. Aproximadamente entre el 60% y el 70% de las personas con epilepsia logrará una remisión a largo plazo de las convulsiones y la mayoría logrará esa remisión poco después de iniciar el tratamiento antiepiléptico. La mayoría de las personas con epilepsia son tratadas con un único fármaco antiepiléptico (monoterapia) y las directrices actuales del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) en el Reino Unido para adultos y niños recomiendan carbamazepina o lamotrigina como tratamiento de primera línea para convulsiones parciales, y valproato sódico para ataques de inicio generalizado; sin embargo, se dispone de una gama de otros tratamientos con fármacos antiepilépticos (FAE), y se necesita evidencia con respecto a su efectividad comparativa para informar las opciones de tratamiento.
ObjetivosPara comparar el tiempo hasta la retirada del tratamiento asignado, la remisión y la primera convulsión de 10 FAE (carbamazepina, fenitoína, valproato de sodio, fenobarbital, oxcarbazepina, lamotrigina, gabapentina, topiramato, levetiracetam, zonisamida) se utiliza actualmente como monoterapia en niños y adultos con Convulsiones de inicio parcial (parciales simples, complejas parciales o secundariamente generalizadas) o convulsiones tónico-clónicas generalizadas con o sin otros tipos de crisis generalizadas (ausencia, mioclonía).
Métodos de búsquedaSe realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Especializado de Epilepsia Cochrane, CENTRAL, MEDLINE y SCOPUS, y dos registros de ensayos clínicos. Buscamos manualmente revistas relevantes y contactamos a compañías farmacéuticas, investigadores de ensayos originales y expertos en el campo. La fecha de la última búsqueda fue el 27 de julio de 2016.
Criteria de selecciónSe incluyeron ensayos controlados aleatorios de un diseño de monoterapia en adultos o niños con convulsiones de inicio parcial o convulsiones tónico-clónicas generalizadas (con o sin otros tipos de convulsiones generalizadas).
Recogida y análisis de datosSe trató de una revisión de datos de participantes individuales (DPI) y meta-análisis en red. Nuestro resultado primario fue "tiempo para la retirada del tratamiento asignado", y nuestros resultados secundarios fueron "tiempo para lograr la remisión de 12 meses", "tiempo para lograr la remisión de seis meses", "tiempo para la primera convulsión después de la asignación al azar" "ocurrencia de eventos adversos ". Presentamos todos los resultados de tiempo a evento como cociente de riesgo proporcional de Cox (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC). Se realizó meta-análisis par a par de comparaciones cabeza a cabeza entre los fármacos dentro de los ensayos para obtener estimaciones "directas" del efecto del tratamiento y se realizó metanálisis en red frecuente para combinar evidencia directa con evidencia indirecta a través de la red de tratamiento de 10 fármacos. Hemos investigado la inconsistencia entre las estimaciones directas y la red de metanálisis a través de la división de nodos. Debido a la variabilidad en los métodos y el detalle de la notificación de eventos adversos, no hemos realizado un análisis. Hemos proporcionado un resumen narrativo de los eventos adversos más comúnmente reportados.
Resultados principales Para un total de 17.961 participantes elegibles (69% del total de datos), se proporcionaron DPI para al menos un resultado de esta revisión de 36 de los 77 ensayos elegibles (47% del total de ensayos). No pudimos incluir DPI de los 41 ensayos restantes en el análisis por una variedad de razones, tales como ser incapaz de contactar a un autor o patrocinador para solicitar datos, pérdida o pérdida de datos, costo y recursos necesarios para preparar datos que son prohibitivos, orestricciones por las autoridades locales o específicas de cada país.
Pudimos calcular las estimaciones del efecto directo del tratamiento entre la mitad y dos tercios de las comparaciones entre los resultados de la revisión, sin embargo, para muchas de las comparaciones, los datos fueron aportados por un solo ensayo o por un pequeño número de participantes, por lo que los intervalos de confianza de las estimaciones fueron amplias.
El metanálisis en red mostró que para el resultado primario 'Tiempo para la retirada del tratamiento asignado', para los individuos con crisis parciales; Levetiracetam funcionó (estadísticamente) significativamente mejor que los dos tratamientos actuales de primera línea carbamazepina y lamotrigina; La lamotrigina se comportó mejor que todos los otros tratamientos (aparte de levetiracetam), y la carbamazepina se comportó significativamente mejor que gabapentina y fenobarbitona (evidencia de alta calidad). Para los individuos con crisis generalizadas de inicio, el tratamiento de primera línea con valproato de sodio fue significativamente mejor que la carbamazepina, topiramato y fenobarbitona (evidencia de moderada a alta calidad). Además, para las convulsiones de inicio parcial y generalizado, el tratamiento licenciado más temprano, la fenobarbitona parece tener un peor desempeño que todos los demás tratamientos (pruebas de moderada a alta calidad).
El metanálisis en red también mostró que para los resultados secundarios «Tiempo hasta la remisión de 12 meses de las convulsiones» y «Tiempo hasta la remisión de seis meses de las convulsiones», se observaron pocas diferencias notables para los tipos de crisis parciales o generalizadas Pruebas de calidad). Para el resultado secundario "Tiempo hasta la primera convulsión", para los individuos con convulsiones parciales; Fenobarbital se comportó significativamente mejor que los dos tratamientos actuales de primera línea: carbamazepina y lamotrigina; Carbamazepina se comportaron significativamente mejor que el valproato sódico, la gabapentina y la lamotrigina. La fenitoína también se comportó significativamente mejor que la lamotrigina (evidencia de alta calidad). En general, los primeros tratamientos aprobados (fenitoína y fenobarbital) presentaron mejores resultados que los otros tratamientos para ambos tipos de crisis (pruebas de moderada a alta calidad).
En general, las estimaciones por la evidencia directa y de meta-análisis en red (evidencia directa más indirecta) fueron numericamente similares y consistentes con los intervalos de confianza de la superposición de los efectos. Los eventos adversos más comúnmente notificados en todos los fármacos fueron somnolencia / fatiga, dolor de cabeza o migraña, trastornos gastrointestinales, mareos / desmayos y erupciones cutáneas o trastornos de la piel.
Conclusiones de los autores
Globalmente, la evidencia de alta calidad proporcionada por esta revisión apoya las actuales recomendaciones (Por ejemplo, NICE) que la carbamazepina y la lamotrigina son tratamientos de primera línea adecuados para individuos con convulsiones de inicio parcial y también demuestra que el levetiracetam puede ser una alternativa adecuada. Pruebas de alta calidad de esta revisión también apoya el uso de valproato de sodio como el tratamiento de primera línea para las personas con convulsiones tónico-clónicas generalizadas (con o sin otros tipos de convulsiones generalizadas) y también demuestra que lamotrigina y levetiracetam serían alternativas adecuadas para cualquiera De estos tratamientos de primera línea, sobre todo para aquellos en edad fértil, para los que el valproato de sodio puede no ser una opción terapéutica adecuada debido a la teratogenicidad.
el trabajo
Nevitt SJ, Sudell M, Weston J, Tudur Smith C, Marson AG. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD011412. DOI: 10.1002/14651858.CD011412.pub2.