Nefropatía mesoamericana: presentación de una nueva entidad clínica

El aumento de casos de insuficiencia renal crónica entre la población rural de Centroamérica se atribuye a una combinación de tóxicos ambientales, infecciones y exposición al calor. New England Journal of Medicine, 9 de mayo de 2019

Resumen

Una avalancha de enfermedad renal crónica está ocurriendo en varias regiones del mundo, afectando a los trabajadores manuales de comunidades agrícolas en zonas calurosas. Las causas siguen sin estar claras, pero pueden implicar una compleja interacción de exposiciones ambientales, infecciones, factores genéticos y calor. Las medidas preventivas han incluido programas para garantizar agua potable segura, hidratación adecuada, descanso y sombra para los trabajadores en riesgo, así como para reducir la exposición a toxinas. Sin embargo, aún no se ha proporcionado la prueba de que estas intervenciones están reduciendo la incidencia de la enfermedad renal crónica. Los esfuerzos de investigación en colaboración internacional ayudarían a acelerar la búsqueda de causas y proporcionarían la prevención y el tratamiento adecuados en países de escasos recursos con poco o ningún acceso a la terapia de reemplazo renal.

En los últimos años, han surgido numerosos casos de enfermedad renal crónica entre los trabajadores agrícolas, así como entre otros que realizan trabajo manual, en diversas regiones del mundo. La enfermedad no parece deberse a las causas clásicas de la enfermedad renal (por ejemplo, diabetes, hipertensión y enfermedad glomerular). En esta revisión, describimos la presentación clínica y la epidemiología de la enfermedad renal crónica que es endémica en esta fuerza laboral en estas áreas, así como las posibles causas. La enfermedad está fuertemente asociada con trabajar y vivir en un ambiente caluroso, pero aún se desconoce si la causa es una toxina, un agente infeccioso, una lesión asociada al calor o una combinación de factores. También discutimos algunas de las suposiciones y limitaciones en nuestra comprensión de la enfermedad renal crónica en comunidades agrícolas.

Durante la década de 1990, los médicos de América Central notaron que una gran cantidad de jóvenes trabajadores de la caña de azúcar se presentaban con una enfermedad renal en etapa terminal. Un informe temprano sobre un aumento en la enfermedad renal crónica en América Central provino de El Salvador en 2002. Un hallazgo sorprendente fue que los pacientes, una vez evaluados, no tenían ninguna de las afecciones que se sabe causan enfermedad renal en etapa terminal, como diabetes, hipertensión o enfermedad glomerular. En poco tiempo, múltiples informes confirmaron tasas más altas de las esperadas de enfermedad renal crónica entre los trabajadores de la caña de azúcar y otros trabajadores agrícolas que trabajaban en los campos a lo largo de la costa del Pacífico de América Central, desde Guatemala hasta Panamá, y se propuso el nombre de nefropatía mesoamericana para el trastorno. En retrospectiva, hay evidencia de que la condición realmente surgió antes, en la década de 1970, y que la prevalencia ha estado aumentando. La tasa de mortalidad entre los pacientes que presentan insuficiencia renal crónica establecida es alta y continúa aumentando; a partir de 2012, se estima que 20,000 muertes fueron atribuibles a la enfermedad. La condición representa las tasas más altas de muerte por enfermedad renal en el mundo, con una tasa en El Salvador que es más de 10 veces mayor que en los Estados Unidos.

La causa del aumento de la enfermedad renal crónica sigue siendo desconocida. Se están investigando diversas causas posibles. Dado que la mayoría de los informes involucran casos en comunidades agrícolas, la preocupación inicial se centró en los agroquímicos, especialmente el herbicida glifosato. Algunos pesticidas son nefrotóxicos y podrían contaminar el suministro de agua. De hecho, los estudios han demostrado que la prevalencia de la enfermedad renal crónica en Sri Lanka es mayor en las áreas donde hay pozos poco profundos en los que las toxinas pueden concentrarse. Se informó un mayor riesgo de enfermedad renal crónica entre los agricultores de Sri Lanka con la exposición ocupacional al glifosato y el glifosato se encontró en la capa superficial del suelo y en los lagos. La contaminación del agua por el glifosato u otros pesticidas podría explicar por qué ocasionalmente se puede observar evidencia de enfermedad renal en personas que no trabajan en el campo, incluidas mujeres y niños. Sin embargo, se ha informado que los niveles de glifosato en los pozos de Sri Lanka son muy bajos, un hallazgo que contradice esta hipótesis. Pocos estudios de nefropatía mesoamericana han evaluado adecuadamente la exposición al glifosato. Se necesita una mejor evaluación de la exposición antes de que este compuesto y otros pesticidas se puedan descartar como causas de la enfermedad.

Se sabe que los metales pesados, así como algunos minerales, causan lesión renal y numerosos casos de enfermedad renal asociada con la exposición al plomo y se han reportado cadmio, mientras que la evidencia asociada con el arsénico es limitada. El rico suelo volcánico de América Central contiene muchos metales pesados, y el cadmio y el arsénico también son comunes en el suelo de Sri Lanka. La toxicidad por cadmio se sospechó inicialmente en Sri Lanka, pero estudios más definitivos no pudieron confirmar que los metales pesados ​​son un agente causante del aumento inexplicable de la enfermedad renal crónica. Más recientemente, la sílice se ha considerado como una causa, especialmente en América Central y la India. La sílice está comúnmente presente en el aire en los campos de caña de azúcar quemados. La sílice también está presente en altas concentraciones en los pozos de la India donde se describió la nefropatía de Uddanam. La exposición respiratoria al sílice se ha asociado con la enfermedad renal crónica, y la administración de sílice causa nefritis intersticial crónica en modelos animales experimentales.

Otras causas potenciales de enfermedad renal crónica incluyen enfermedades infecciosas que pueden conducir a lesiones tubulointersticiales, como la leptospirosis y la infección por hantavirus. La leptospirosis es común en los trabajadores de la caña de azúcar y puede conducir a una enfermedad renal crónica. Sin embargo, hasta la fecha hay poco apoyo para considerar estas infecciones como causales.

Se han sugerido varios mecanismos que pueden provocar una enfermedad renal crónica debido al trabajo prolongado y físicamente exigente en ambientes calurosos. Por ejemplo, el estrés por calor y la deshidratación podrían potenciar la lesión renal mediada por toxinas al aumentar la reabsorción de toxinas en el contexto de la contracción de volumen. Además, se sabe que el golpe de calor causa lesión renal aguda, con fiebres, leucocitosis y leucocturias, así como hipopotasemia, hiponatremia o hipernatremia e hiperuricemia.

El trabajo original:

Johnson RJ, Wesseling C, Newman LS. Chronic kidney disease of unknown cause in agricultural communities. N Engl J Med 2019; 380:1843-1852. DOI: 10.1056/NEJMra1813869

Disponible en: http://bit.ly/2YddAm0

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