Novedades sobre dolutegravir en el tratamiento del VIH
Un nuevo ensayo clínico muestra la eficacia de las combinaciones con dolutegravir, mientras que un seguimiento observacional alerta sobre defectos del tubo neural y se informa un caso de resistencia primaria. New England Journal of Medicine, 29 de agosto de 2019.
1) Dos combinaciones con dolutegravir (DTG) resultan no inferiores al esquema estándar
El tratamiento con DTG combinado con emtricitabina (FTC) y cualquiera de dos profármacos de tenofovir (tenofovir alafenamida fumarato [TAF] y tenofovir disoproxil fumarato [TDF]) mostró una eficacia no inferior al tratamiento con el régimen estándar de FTC + TDF + efavirenz. Hubo un aumento de peso significativamente mayor con los regímenes que contenían DTG, especialmente en combinación con TAF, que con el régimen de atención estándar (aumento medio 6,4 kg en el grupo basado en TAF, 3,2 kg en el grupo basado en TDF y 1,7 kg en el grupo de atención estándar). No se identificó resistencia a los inhibidores de la integrasa en pacientes que recibieron los regímenes que contenían DTG.
El estudio original:
Venter WDF, Moorhouse M, Sokhela S, et al. Dolutegravir plus Two Different Prodrugs of Tenofovir to Treat HIV. N Engl J Med 2019; 381:803-815. DOI: 10.1056/NEJMoa1902824
Disponible en: http://bit.ly/2zw7nr9
2) Dolutegravir en el embarazo y defectos del tubo neural
Una señal de seguridad preliminar para defectos del tubo neural se informó previamente en asociación con la exposición a dolutegravir desde el momento de la concepción, lo que ha afectado las opciones de tratamiento antirretroviral (TAR) para mujeres con potencial reproductivo infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La señal ahora se puede evaluar con datos del seguimiento de embarazos adicionales.
Desde agosto de 2014 hasta marzo de 2019, se evaluaron 119.033 niños y se identificaron 98 defectos del tubo neural (0,08% de los partos). Entre 1683 partos en los que la madre estaba tomando dolutegravir en la concepción, se encontraron 5 defectos del tubo neural (0,30% de los partos); los defectos incluyeron dos casos de mielomeningocele, uno de anencefalia, uno de encefalocele y uno de iniencefalia. En comparación, se encontraron 15 defectos del tubo neural entre 14.792 partos (0,10%) en los que la madre estaba tomando ART sin dolutegravir en la concepción, 3 entre 7959 (0,04%) en los que la madre estaba tomando efavirenz en la concepción, 1 entre 3840 (0.03%) en los cuales la madre comenzó el tratamiento con dolutegravir durante el embarazo, y 70 entre 89,372 (0.08%) en madres no infectadas por VIH.
La prevalencia de defectos del tubo neural fue ligeramente mayor en asociación con la exposición a dolutegravir en la concepción que con otros tipos de exposición a ART en la concepción (3 por 1000 partos versus 1 por 1000 partos).
El artículo original:
Zash R, Holmes L, Diseko M, et al. Neural-Tube Defects and Antiretroviral Treatment Regimens in Botswana. N Engl J Med 2019; 381:827-840. DOI: 10.1056/NEJMoa1905230
Disponible en: http://bit.ly/348Bval
3) Resistencia primaria a dolutegravir: reporte de un caso
El inhibidor de la integrasa del virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) dolutegravir se recomienda en las guías de tratamiento como terapia de primera línea para la infección por VIH-1 y se caracteriza por una alta potencia antiviral y una alta barrera genética para la aparición de resistencia. Se han informado pocos casos de fracaso virológico de la terapia de primera línea con dolutegravir, pero la relevancia de las mutaciones asociadas a la resistencia en estos casos no está clara. Informamos un caso de fracaso virológico en un paciente infectado por VIH-1 que no había recibido previamente tratamiento antirretroviral (ART) y estaba recibiendo emtricitabina, tenofovir disoproxil fumarato y dolutegravir, con la aparición de las mutaciones asociadas a la resistencia a dolutegravir R263K y G118R.
La resistencia al dolutegravir, incluso en pacientes que no han recibido previamente ART, puede ocurrir y debe considerarse en el contexto de una respuesta inadecuada a ART. Factores de riesgo como la infección con un subtipo no B de VIH-1, una carga viral alta y un recuento bajo de células CD4, adherencia insuficiente al ART y las coinfecciones que influyen en los niveles del fármaco pueden facilitar la selección de variantes resistentes a dolutegravir, en este caso , variantes que llevan R263K y G118R.
El artículo original:
Lübke N, Jensen B, Hüttig F, et al. Failure of Dolutegravir First-Line ART with Selection of Virus Carrying R263K and G118R. N Engl J Med 2019; 381:887-889. DOI: 10.1056/NEJMc1806554.
Disponible en: http://bit.ly/2PoD8NK