Objetivos de presión arterial más altos para la hipertensión en adultos mayores

Antecedentes

Ocho de cada 10 ensayos importantes sobre antihipertensivos en los adultos de 65 años o más intentaron lograr un objetivo de presión arterial (PA) sistólica < 160 mmHg. En conjunto, estos ensayos mostraron un beneficio cardiovascular del tratamiento, en comparación con ningún tratamiento, en los adultos mayores con PA > 160 mmHg. No obstante, habitualmente se aplica en todos los grupos etarios un objetivo de PA aun más bajo, < 140 mmHg. Sin embargo, se asume que el riesgo y el beneficio del tratamiento antihipertensivo varía en función de la población, y alguna evidencia observacional indica que los adultos mayores vulnerables podrían tener mejores desenlaces de salud con una disminución menos agresiva de la PA. Las guías de práctica clínica actuales no son consistentes en las recomendaciones sobre el objetivo de PA en los adultos mayores, con objetivos de PA sistólica que varían de < 130 mmHg a < 150 mmHg.

La revisión de 2017 no encontró evidencia convincente de una reducción de ninguno de los desenlaces principales, incluida la mortalidad por todas las causas, el accidente cerebrovascular o los eventos adversos cardiovasculares graves totales, al comparar un objetivo de PA inferior con un objetivo de PA superior en adultos mayores con hipertensión. Es importante actualizar esta revisión para explorar si existe nueva evidencia para determinar si a los adultos mayores les podría ir igual de bien, mejor o peor con la farmacoterapia menos agresiva para la hipertensión.

Objetivos

Evaluar los efectos de un objetivo de presión arterial menos agresivo (en el rango de < 150 a 160/95 a 105 mmHg), en comparación con un objetivo de PA convencional o más agresivo (de < 140/90 mmHg o menos) en adultos hipertensos, de 65 años de edad o más.

Métodos de búsqueda

Para esta actualización, el documentalista del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension) buscó ensayos controlados aleatorizados en las siguientes bases de datos hasta junio de 2024: Registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión, CENTRAL, MEDLINE Ovid y Embase Ovid, y el Registro de ensayos en curso de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos ClinicalTrials.gov para identificar ensayos en curso. También se estableció contacto con los autores de los artículos pertinentes con respecto a otros trabajos publicados y no publicados. En la búsqueda no hubo restricciones de idioma.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos aleatorizados de adultos mayores con hipertensión (≥ 65 años) que duraron al menos un año e informaron el efecto sobre la mortalidad y la morbilidad de un objetivo de tratamiento de la PA sistólica o diastólica superior o inferior. Los objetivos de PA mayores variaron de PA sistólica < 150 a 160 mmHg o PA diastólica < 95 a 105 mmHg; los objetivos de PA menores fueron 140/90 mmHg o menos, medidos en un contexto ambulatorio, domiciliario o en consultorio.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron y seleccionaron los ensayos para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia y extrajeron los datos. Los datos de los desenlaces dicotómicos se combinaron mediante la razón de riesgos (RR) con el intervalo de confianza (IC) del 95%. Para los desenlaces continuos se utilizó la diferencia de medias (DM). Los desenlaces principales fueron la mortalidad por todas las causas, el accidente cerebrovascular, el internamiento y los eventos adversos cardiovasculares graves. Los desenlaces secundarios incluyeron la mortalidad cardiovascular, la mortalidad no cardiovascular, la hospitalización no planificada, cada componente de los eventos adversos graves cardiovasculares por separado (incluida la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad cardíaca, la vasculopatía y la insuficiencia renal), los eventos adversos graves totales, los eventos adversos leves totales, los retiros debido a los efectos adversos, la PA sistólica alcanzada y la PA diastólica alcanzada.

Resultados principales

Con el agregado de un nuevo ensayo, en esta revisión actualizada se incluyeron cuatro ensayos (16 732 adultos mayores con una media de edad de 70,3 años). De estos, un ensayo utilizó un objetivo combinado de PA sistólica y diastólica y comparó un objetivo mayor de < 150/90 mmHg con un objetivo menor de < 140/90 mmHg, y dos ensayos utilizaron un objetivo de PA puramente sistólica, y compararon una PA sistólica < 150 mmHg (un ensayo) y una PA sistólica < 160 mmHg (un ensayo), con una PA sistólica < 140 mmHg. El cuarto ensayo y el más nuevo también utilizó un objetivo de PA sistólica, pero también introdujo un límite inferior para la PA sistólica. Comparó la PA sistólica en el rango objetivo de 130 a 150 mmHg con un rango objetivo inferior de 110 a 130 mmHg.

La evidencia muestra que el tratamiento hasta lograr el objetivo inferior de PA durante dos a cuatro años podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas (RR 1,14; IC del 95%: 0,95 a 1,37; cuatro estudios, 16 732 participantes; evidencia de certeza baja), pero el objetivo inferior de PA reduce el accidente cerebrovascular (RR 1,33; IC del 95%: 1,06 a 1,67; cuatro estudios, 16 732 participantes; evidencia de certeza alta) y probablemente reduce los eventos adversos cardiovasculares graves totales (RR 1,25; IC del 95%: 1,09 a 1,45; cuatro estudios, 16 732 participantes; evidencia de certeza moderada). Los efectos adversos no estuvieron disponibles en todos los ensayos, pero es probable que el objetivo inferior de PA no aumente los retiros debido a los efectos adversos (RR 0,99; IC del 95%: 0,74 a 1,33; tres estudios, 16 008 participantes; evidencia de certeza moderada).

Conclusiones de los autores

Cuando se compara un objetivo superior de PA, en el rango de < 150 a 160/95 a 105 mmHg, con un objetivo inferior de PA de 140/90 o menor, durante dos a cuatro años de seguimiento, hay evidencia de certeza alta de que el objetivo inferior de PA reduce el accidente cerebrovascular, y evidencia de certeza moderada de que el objetivo inferior de PA probablemente reduce los eventos cardiovasculares graves. El efecto sobre la mortalidad por todas las causas es incierto (evidencia de certeza baja), y el objetivo inferior de PA probablemente no aumente los retiros debido a los efectos adversos (evidencia de certeza moderada).

Aunque se justifica la realización de estudios de investigación adicionales en personas de 80 años de edad o más, así como en personas vulnerables (en los que los riesgos y los beneficios podrían diferir), los objetivos convencionales de PA podrían ser apropiados para la mayoría de los adultos mayores.

La revisión

Falk JM, Froentjes L, Kirkwood JE, Heran BS, Kolber MR, Allan GM, Korownyk CS, Garrison SR. Higher blood pressure targets for hypertension in older adults. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Dec 17;12(12):CD011575. doi: 10.1002/14651858.CD011575.pub3.

Disponible en: https://n9.cl/ig108