Objetivos de presión arterial para el tratamiento de personas con hipertensión y enfermedad cardiovascular
Se observó que es probable que haya poca o ninguna diferencia en la mortalidad total y en la mortalidad cardiovascular entre las personas con hipertensión y enfermedad cardiovascular tratadas de acuerdo a un objetivo de presión arterial más bajo comparado con el estándar. La evidencia actual es insuficiente para justificar los objetivos de presión arterial más bajos (135/85 mmHg o menos) en los pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida. Varios ensayos están en curso, lo cual podría suponer una importante contribución a este tema en un futuro próximo. Cochrane Database of Systematic Reviews 18 noviembre 2022
Antecedentes
Esta es la tercera actualización de una revisión publicada por primera vez en 2017.
La hipertensión es una destacada causa evitable de morbimortalidad prematura. Las personas con hipertensión y enfermedad cardiovascular confirmada presentan un riesgo especialmente alto, por lo que reducir su presión arterial por debajo de los objetivos estándares podría ser beneficioso. Esta estrategia podría reducir la morbimortalidad cardiovascular, aunque también podrían aumentar los eventos adversos. Todavía se desconoce cuál es el objetivo óptimo de presión arterial en personas con hipertensión y enfermedad cardiovascular confirmada.
Objetivos
Determinar si los objetivos de presión arterial más bajos (sistólica/diastólica hasta 135/85 mmHg) se asocian con una reducción de la morbimortalidad en comparación con los objetivos estándares de presión arterial (140 a 160/90 a 100 mmHg o menos) en el tratamiento de las personas con hipertensión y antecedentes de enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, angina de pecho, accidente cerebrovascular, arteriopatía obstructiva periférica).
Métodos de búsqueda
Para actualizar esta revisión, se utilizaron los métodos exhaustivos estándares de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue enero de 2022. No se aplicaron restricciones de idioma.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) con más de 50 participantes por grupo y al menos seis meses de seguimiento. Los informes de los ensayos debían presentar datos para al menos un desenlace principal (mortalidad total, eventos adversos graves, eventos cardiovasculares totales, mortalidad cardiovascular). Las intervenciones elegibles incluyeron objetivos más bajos de presión arterial sistólica/diastólica (135/85 mmHg o menos) en comparación con objetivos estándares de presión arterial (140 a 160/90 a 100 mmHg o menos).
Los participantes fueron adultos con hipertensión confirmada y adultos que recibían tratamiento para la hipertensión con antecedentes cardiovasculares de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, arteriopatía obstructiva periférica crónica o angina de pecho.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE.
Resultados principales
Se incluyeron siete ECA con 9595 participantes. El seguimiento medio fue de 3,7 años (intervalo de 1,0 a 4,7 años). Seis de los siete ECA aportaron datos individuales de los participantes. Ninguno de los estudios incluidos mantuvo oculta la asignación a los participantes ni a los profesionales sanitarios debido a la necesidad de ajustar el fármaco antihipertensivo para lograr una meta concreta de presión arterial. Sin embargo, un comité independiente al que se le ocultó la asignación de los grupos, evaluó todos los eventos clínicos en todos los ensayos. Por lo tanto, todos los ensayos se evaluaron como de riesgo de sesgo de realización alto y riesgo de sesgo de detección bajo. También se consideró que otras cuestiones, como la interrupción temprana de los estudios y los subgrupos de participantes no predefinidos, disminuyeron la certeza de la evidencia.
Se halló que probablemente haya poca o ninguna diferencia en la mortalidad total (razón de riesgos [RR] 1,05; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,91 a 1,23; siete estudios; 9595 participantes; evidencia de certeza moderada) o en la mortalidad cardiovascular (RR 1,03; IC del 95%: 0,82 a 1,29; seis estudios; 9484 participantes; evidencia de certeza moderada). De igual manera, podría haber poca o ninguna diferencia en los eventos adversos graves (RR 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,08; siete estudios; 9595 participantes; evidencia de certeza baja) o en los eventos cardiovasculares totales (incluido el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la muerte súbita, la hospitalización o la muerte por insuficiencia cardíaca congestiva [ICC]) (RR 0,89; IC del 95%: 0,80 a 1,00; siete estudios; 9595 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia fue muy incierta en lo que respecta a los abandonos debido a efectos adversos. No obstante, los estudios sugieren que más participantes podrían abandonar el estudio por efectos adversos en el grupo de objetivos más bajos (RR 8,16; IC del 95%: 2,06 a 32,28; tres estudios; 801 participantes; evidencia de certeza muy baja). Las lecturas de la presión arterial sistólica y diastólica fueron menores en el grupo de objetivos más bajos (sistólica: diferencia de medias [DM] ‐8,77 mmHg, IC del 95%: ‐12,82 a ‐4,73; siete estudios, 8657 participantes; diastólica: DM ‐4,50 mmHg, IC del 95%: ‐6,35 a ‐2,65; seis estudios, 8546 participantes). Se necesitaron más fármacos en el grupo del objetivo más bajo (DM 0,56, IC del 95%: 0,16 a 0,96; cinco estudios, 7910 participantes), pero se lograron los objetivos de presión arterial con mayor frecuencia en el grupo del objetivo estándar (RR 1,20, IC del 95%: 1,17 a 1,23; siete estudios, 8699 participantes).
Conclusiones de los autores
Se observó que es probable que haya poca o ninguna diferencia en la mortalidad total y en la mortalidad cardiovascular entre las personas con hipertensión y enfermedad cardiovascular tratadas de acuerdo a un objetivo de presión arterial más bajo comparado con el estándar. También podría haber poca o ninguna diferencia en los episodios adversos graves o en los episodios cardiovasculares totales. Lo anterior indica que no se derivan efectos beneficiosos netos para la salud con un objetivo de presión arterial sistólica más bajo. La evidencia sobre los abandonos debido a efectos adversos fue muy limitada, lo que da lugar a una gran incertidumbre. La evidencia actual es insuficiente para justificar los objetivos de presión arterial más bajos (135/85 mmHg o menos) en los pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida. Varios ensayos están en curso, lo cual podría suponer una importante contribución a este tema en un futuro próximo.
La revisión
Saiz LC, Gorricho J, Garjón J, Celaya MC, Erviti J, Leache L. Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 11. Art. No.: CD010315. DOI: 10.1002/14651858.CD010315.pub5.