OMS: nuevas recomendaciones sobre la vacuna para el dengue

La estrategia preferida es determinar la seropositividad inidividual al dengue y vacunar solamente a los seropositivos. Organización Mundial de la Salud, 19 de abril de 2018

La estrategia preferida es determinar la seropositividad inidividual al dengue y vacunar solamente a los seropositivos.

Organización Mundial de la Salud, 19 de abril de 2018

 

Tras la difusión de nuevos datos sobre Dengvaxia® por su fabricante, Sanofi Pasteur, el 29 de noviembre de 2017, el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS) y la Secretaría de la OMS publicaron declaraciones provisionales en diciembre 7, 2017 y 22 de diciembre de 2017, respectivamente. La OMS inició un proceso en el que contrató expertos externos independientes para revisar los datos en detalle, y convocó de nuevo al grupo de trabajo de SAGE sobre vacunas contra el dengue. Este proceso ha dado lugar a recomendaciones revisadas de SAGE el 18 de abril de 2018. En septiembre de 2018 se publicará un documento de posición actualizado de la OMS sobre la vacuna contra el dengue.

El propósito de este documento es complementar el documento "Preguntas y respuestas" de la OMS del 22 de diciembre de 2017.

El dengue es el virus transmitido por mosquitos que se propaga con mayor frecuencia. La primera vacuna contra el dengue, CYD-TDV (Dengvaxia®) está actualmente autorizada en veinte países. Los hallazgos clave de dos grandes ensayos de Fase 3 que involucraron a más de 30,000 participantes de entre 2 y 16 años incluyeron:

·         La eficacia de la vacuna contra el dengue virológicamente confirmado durante un período de 25 meses desde la primera dosis de un régimen de inmunización de tres dosis entre 9-16 años fue del 65,6% y en este grupo etario, la vacunación redujo el dengue grave en un 93% y las hospitalizaciones por dengue en un 82%.

  • Se observó un mayor riesgo de dengue hospitalizado en el grupo de edad de 2 a 5 años en el año 3 de seguimiento.
  • En el momento de la reunión de SAGE de abril de 2016, este aumento del riesgo no se observó en las personas de 9 años o más.
  • Debido a la mayor eficacia de la vacuna contra el dengue y la ausencia de un mayor riesgo observado de dengue hospitalizado observado en niños mayores, se solicitó la licencia de la vacuna en 2015 con una indicación de 9 años o más. Los modelos matemáticos sugirieron que los beneficios para la salud pública de la vacunación podrían maximizarse si la seropositividad al dengue en el grupo de edad objetivo para la vacunación fuera alta.

La OMS emitió su posición sobre el uso de CYD-TDV en julio de 2016 sobre la base de recomendaciones proporcionadas por SAGE en abril de 2016, principalmente, que los países interesados ​​en introducir la vacuna consideren su uso solo en mayores de 9 años y en áreas con una seroprevalencia de ≥70%, y no en áreas por debajo del 50%. SAGE señaló que la evidencia de la ausencia de un problema de seguridad en personas seronegativas de 9 años o más se basó en el conjunto de datos limitados del 10% -20% de la población de prueba, y destacó la necesidad urgente de describir mejor el beneficio a largo plazo relación de riesgo de CYD-TDV en individuos seronegativos.

El 29 de noviembre de 2017, Sanofi Pasteur anunció los resultados de estudios adicionales para describir mejor el beneficio-riesgo en individuos seronegativos. Esto fue posible gracias al uso de un nuevo ensayo de anticuerpos basado en NS1 aplicado a muestras de sangre tomadas 13 meses después de la vacunación para inferir retrospectivamente el estado serológico del dengue en el momento de la primera vacunación.

Los nuevos análisis del seguimiento de la seguridad a largo plazo indicaron que:

  • El beneficio general a nivel de población de la vacunación sigue siendo favorable, pero la vacuna tiene un rendimiento diferente en personas seropositivas frente a seronegativas.
  • La eficacia de la vacuna (VE) contra el dengue sintomático confirmado virológicamente fue alta entre los participantes seropositivos iniciales inferidos ≥9 años de edad: 76% (IC 95%: 63.9, a 84.0), pero mucho más baja entre los participantes seronegativos iniciales: 38.8% (IC 95% : -0.9 a 62.9%) en los primeros 25 meses después de la primera dosis de la vacuna.
  • Existe un mayor riesgo de dengue hospitalizado y grave en personas seronegativas a partir de aproximadamente 30 meses después de la primera dosis.
  • En áreas de seroprevalencia del dengue del 70%, durante un seguimiento de 5 años, por cada 4 casos severos evitados en seropositivos, habría un caso severo excesivo en seronegativos por 1,000 vacunados; por cada 13 hospitalizaciones prevenidas en vacunas seropositivas, habría 1 exceso de hospitalización en vacunas seronegativas por cada 1,000 vacunados.

A la luz de la nueva evidencia sobre el problema de la seguridad a largo plazo en personas seronegativas, equilibrada con la eficacia y seguridad documentadas en individuos seropositivos, SAGE consideró cuidadosamente dos estrategias: criterios de seroprevalencia de la población frente a la detección prevacunal. SAGE sopesó la factibilidad de los estudios de seroprevalencia poblacional y de detección prevacunal individual, heterogeneidad de seroprevalencia entre países y dentro de ellos, tasas de cobertura de vacunas potenciales, confianza pública en programas nacionales de vacunación, percepciones de consideraciones éticas con respecto al nivel de población, beneficio versus riesgo individual y problemas de comunicación.

SAGE reconoció que actualmente tanto los "criterios de seroprevalencia de la población" como los "exámenes de detección previos a la vacunación" son enfoques programáticamente difíciles para lograr una alta protección de la población contra el dengue.

Recomendaciones SAGE actualizadas sobre el uso de CYD-TDV (Dengvaxia®)

Para los países que estén considerando la vacunación como parte de su programa de control del dengue, la estrategia de "prueba previa a la vacunación" sería la opción preferida, en la que solo se vacunan las personas seropositivas al dengue. Las pruebas serológicas convencionales para la IgG del virus del dengue (por ejemplo, ELISA IgG contra el dengue) podrían usarse para identificar a las personas que han tenido infecciones previas por dengue. La sensibilidad y la especificidad del IgG ELISA para dengue deben evaluarse en un contexto local y dependerán de la prevalencia de otros flavivirus y del uso anterior de vacunas contra flavivirus (como encefalitis japonesa y vacunas contra la fiebre amarilla). Pruebas de diagnóstico rápido actualmente disponibles, a pesar de su menor sensibilidad y especificidad para detectar una infección por dengue pasada en comparación con el ELISA de IgG convencional para dengue; podría considerarse en entornos de transmisión alta hasta que se disponga de mejores pruebas.

En entornos con alta transmisión de dengue (alta seropositividad), una prueba con menor especificidad podría ser aceptable. La probabilidad previa a la prueba de que un individuo sea seropositivo será mayor en entornos con alta transmisión. Sin embargo, una estrategia de evaluación previa a la vacunación también se puede considerar en entornos de transmisión  baja a moderada. En entornos con baja transmisión (altos números de seronegativos) se necesita una prueba con alta especificidad. Dado que ningún ensayo será 100% específico, algunas personas verdaderamente seronegativas pueden vacunarse debido a un resultado de prueba falso positivo. Además, aunque la eficacia contra las infecciones por dengue en individuos seropositivos es alta, todavía no es completa. Por lo tanto, las limitaciones de CYD-TDV necesitarán ser comunicadas claramente a las poblaciones a las que se les ofrece la vacunación.

Existe una necesidad continua de adherirse a otras medidas preventivas de la enfermedad y buscar atención médica inmediata en caso de síntomas de dengue, independientemente de si se vacunaron o no. o no. La vacunación debe considerarse como parte de una estrategia integrada de prevención y control del dengue, junto con un control vectorial bien ejecutado y sostenido y la mejor atención clínica basada en la evidencia para todos los pacientes con dengue.

Las decisiones sobre la implementación de una estrategia de "evaluación previa a la vacunación" con el las pruebas actualmente disponibles requerirán una evaluación cuidadosa a nivel nacional, incluyendo la consideración de la sensibilidad y especificidad de las pruebas disponibles y de las prioridades locales, la epidemiología del dengue, las tasas de hospitalización por dengue específicas del país y la asequibilidad tanto de CYD-TDV como de las pruebas de detección.

Los efectos específicos de la edad, independientemente del estado serológico, son objeto de investigación continua. Actualmente, la vacuna debe usarse dentro del rango de edad indicado, que generalmente es de 9 a 45 años de edad. La edad a la que se debe apuntar para la vacunación depende de la intensidad de transmisión del dengue en un país determinado, y será menor en los países con alta transmisión, y mayor en los países con baja transmisión. El grupo de edad óptimo para ser objetivo es la edad en la que la incidencia de la enfermedad es más alta, y esto puede determinarse a partir de los datos de vigilancia hospitalaria de rutina nacionales y subnacionales.

En ausencia de datos sobre la eficacia y seguridad de la vacuna con menos de tres dosis, CYD -TDV se recomienda como una serie de tres dosis administradas con 6 meses de diferencia. En caso de que la dosis de la vacuna se retrase por algún motivo, no es necesario reiniciar el ciclo y se debe administrar la siguiente dosis de la serie.

En este momento no existen datos sobre el uso de dosis de refuerzo. Se están realizando estudios adicionales para determinar la utilidad de una dosis de refuerzo y su mejor momento. En consecuencia, no existe una recomendación actual para una dosis de refuerzo.

Prioridades de investigación: se debe priorizar el desarrollo de una prueba de diagnóstico rápido altamente sensible y específica para determinar el estado serológico y la evaluación de los calendarios de inmunización simplificados y las necesidades de refuerzo.

 

El comunicado original:

WHO | Revised SAGE recommendation on use of dengue vaccine [Internet]. WHO. [citado 27 de abril de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/immunization/diseases/dengue/ revised_SAGE_recommendations_dengue_vaccines_apr2018/en/

Disponible en: http://bit.ly/2Kl8nTm

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