Oxígeno nasal de alto flujo frente a ventilación no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
En este ensayo clínico aleatorizado se determinó que el oxígeno nasal de alto flujo fue no-inferior a la ventilación no invasiva en cuanto a las tasas de intubación endotraqueal o muerte a los 7 días, para cuatro de los grupos de pacientes estudiados (no inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, exacerbación de EPOC con acidosis respiratoria, edema pulmonar cardiogénico agudo y COVID-19 hipoxémico). Un grupo de pacientes (inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica) fue suspendido por futilidad. JAMA, 10 de diciembre de 2024.
Resumen
Importancia: El oxígeno nasal de alto flujo (ONAF) y la ventilación no invasiva (VNI) son terapias de soporte respiratorio comúnmente utilizadas para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
Objetivo: Evaluar si el ONAF es no inferior a la VNI en las tasas de intubación endotraqueal o muerte a los 7 días en 5 grupos de pacientes con IRA.
Diseño, entorno y participantes: Este ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad inscribió a adultos hospitalizados (de 18 años o más; clasificados en 5 grupos de pacientes con IRA: no inmunodeprimidos con hipoxemia, inmunodeprimidos con hipoxemia, exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] con acidosis respiratoria, edema agudo de pulmón cardiogénico [EAPC] o COVID-19 hipoxémico, que se agregó como un grupo separado el 26 de junio de 2023) en 33 hospitales de Brasil entre noviembre de 2019 y noviembre de 2023 (seguimiento final: 26 de abril de 2024).
Intervenciones: Oxígeno nasal de alto flujo (n = 883) o VNI (n = 883).
Resultados y medidas principales: El resultado primario fue la intubación endotraqueal o la muerte dentro de los 7 días evaluados, utilizando un modelo jerárquico bayesiano con préstamo dinámico entre los grupos de pacientes. La no inferioridad se definió por una probabilidad posterior de 0,992 o mayor para un odds ratio (OR) menor a 1,55.
Resultados: Entre 1800 pacientes, 1766 completaron el estudio (edad media, 64 [DE, 17] años; 707 [40%] eran mujeres). El resultado primario de intubación endotraqueal o muerte a los 7 días ocurrió en el 39% (344/883) en el grupo ONAF frente al 38% (336/883) en el grupo VNI. En el grupo de pacientes inmunocomprometidos con hipoxemia, el resultado primario ocurrió en el 57,1% (16/28) en el grupo ONAF frente al 36,4% (8/22) en el grupo VNI. El ingreso de nuevos pacientes se detuvo por futilidad (OR final, 1,07; intervalo de credibilidad del 95 % [ICr], 0,81-1,39; probabilidad posterior de no inferioridad [NPP], 0,989). En el grupo de pacientes no inmunodeprimidos con hipoxemia, el resultado primario se produjo en el 32,5 % (81/249) del grupo ONAF frente al 33,1 % (78/236) del grupo VNI (OR, 1,02 [ICr del 95 %, 0,81-1,26]; NPP, 0,999). En el grupo EAPC, el resultado primario se produjo en el 10,3 % (14/136) en el grupo ONAF frente al 21,3 % (29/136) en el grupo VNI (OR, 0,97 [ICr del 95 %, 0,73-1,23]; NPP, 0,997). En el grupo de COVID-19 hipoxémico, el resultado primario se produjo en el 51,3 % (223/435) en el grupo ONAF frente al 47,0 % (210/447) en el grupo VNI (OR, 1,13 [ICr del 95 %, 0,94-1,38]; NPP, 0,997). En el grupo de exacerbación de EPOC con acidosis respiratoria, el resultado primario se produjo en el 28,6 % (10/35) en el grupo ONAF frente al 26,2 % (11/42) en el grupo VNI (OR, 1,05 [ICr del 95 %, 0,79-1,36]; NPP, 0,992). Sin embargo, un análisis post hoc sin préstamo dinámico en los 5 grupos de pacientes con IRA reveló algunos resultados cualitativamente diferentes en pacientes con EPOC, pacientes inmunocomprometidos y pacientes con EAPC. La incidencia de eventos adversos graves fue similar (9,4 % de los pacientes en el grupo ONAF frente al 9,9 % en el grupo VNI).
Conclusiones y relevancia: En comparación con la VNI, el uso de ONAF cumplió los criterios preespecificados de no inferioridad para el resultado primario de intubación endotraqueal o muerte dentro de los 7 días en 4 de los 5 grupos de pacientes con IRA. Sin embargo, el pequeño tamaño de las muestras en algunos grupos de pacientes y la sensibilidad de los hallazgos a la elección del modelo de análisis sugieren la necesidad de realizar más estudios en pacientes con EPOC, pacientes inmunodeprimidos y pacientes con EAPC.
Registro de ensayos ClinicalTrials.gov Identificador: NCT03643939
El artículo original:
RENOVATE Investigators and the BRICNet Authors. High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Ventilation in Patients With Acute Respiratory Failure: The RENOVATE Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online December 10, 2024. doi:10.1001/jama.2024.26244
Disponible en: https://n9.cl/f6t7g