Introducción
Los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias (SPCD) se definen como aquellas alteraciones de la percepción, del contenido de pensamiento, del estado de ánimo o de las conductas, que se presentan en pacientes con demencia1,2. Aparecen de forma intermitente o continua en casi todos los pacientes a lo largo de la evolución de la enfermedad, e incluso en ocasiones pueden preceder a las alteraciones cognitivas, como ocurre con la Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL) y la Demencia fronto-temporal (DFT)3,4.
La presencia de síntomas psicóticos, de agitación y agresividad condiciona un peor pronóstico evolutivo de la enfermedad, relacionándose con una mayor y más rápida alteración cognitiva, y también con un riesgo de mortalidad más elevada5. Además, dichas manifestaciones provocan un importante estrés, tanto al paciente como a su entorno (familiares y cuidadores), que acaba en ocasiones por ser el detonante de su institucionalización6. En la actualidad no se dispone de muchas opciones terapéuticas para el control de algunos SPCD, siendo los antipsicóticos (AP) una de las pocas alternativas farmacológicas eficaces para su tratamiento7,8.
En estos últimos años, se ha alertado acerca de una prescripción elevada de estos fármacos en este grupo de pacientes, especialmente en personas institucionalizadas. Si analizamos la prescripción en las bases de datos clínicos, encontramos que entre un 20-40 % de pacientes con Enfermedad de Alzheimer (u otras demencias) los tienen prescritos. En un análisis transversal en uno de nuestros departamentos sanitarios9 se encontró que un 32 % de pacientes con Enfermedad de Alzheimer tenían prescrito algún AP, que subía a un 55 % en las residencias estudiadas. La quetiapina era el que se prescribía con más frecuencia (76%), seguido de risperidona (11%), haloperidol (9%) y olanzapina (4%).
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Conclusiones
• La eficacia de estos fármacos en el tratamiento de los SPCD es limitada, pero su uso puede ser necesario en pacientes con demencia que presentan episodios de psicosis, agresividad o agitación grave. No se debe utilizar como hipnótico o ansiolítico, salvo insomnio resistente a otros fármacos.
• Los AP típicos son los que presentan más riesgo de eventos adversos en esta población por lo que deberían quedar relegados a cuando los atípicos fallan o en momentos puntuales y contraindicados en pacientes con DCL o asociada a la Enfermedad de Parkinson.
• En líneas generales, la elección del AP debe hacerse tras una valoración beneficio-riesgo individualizada, atendiendo a las necesidades del paciente y al perfil de efectos adversos potenciales del tratamiento.
• El tratamiento con AP se debe revisar periódicamente (cada 3-6 meses) para valorar la efectividad y los posibles efectos secundarios y plantear la posibilidad de disminuir la dosis o suspender el tratamiento, dado su riesgo potencial y el carácter fluctuante de los SPCD en muchas ocasiones.
• Risperidona es el único AP atípico con indicación autorizada para el control de los SPCD en demencia. El uso de otro requiere información al paciente/familia y el consentimiento informado para cumplir con la legislación vigente.
• En DV o DM, la risperidona representa un mayor riesgo de eventos cardiovasculares por lo que debe evitarse.
• Quetiapina parece ser el AP más adecuado en pacientes con DCL, DP por su menor riesgo de efectos extrapiramidales. También, el más seguro en este grupo de pacientes, pero con una eficacia algo menor.
• Aripiprazol es una alternativa interesante, dado su equilibrio entre seguridad y eficacia en los pacientes con demencia (superior a quetiapina en psicosis), su administración en una dosis diaria y la disponibilidad de formulación oral (sólida y líquida) y parenteral.
• La deprescripción de AP utilizados para el control de los SPCD, en personas mayores, puede realizarse de forma efectiva y segura. Aspectos fundamentales son: la selección de los casos individuales (balance beneficio-riesgo), desescalada y seguimiento adecuados, información al paciente/familia y resto de profesionales implicados en el cuidado, y formar parte de intervenciones multicomponente que contemplan la formación/educación de profesionales y pacientes y la utilización de medidas no farmacológicas.
El boletín completo
Escudero Torella, J. Fernández Villalba, E. Peris Martí, J. Papel de los antipsicóticos en el tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales de los pacientes con demencia. Optimizando su prescripción. Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana Año 2021, número 4