Patrones de polimedicación con psicofármacos entre los adultos mayores atendidos en la práctica ambulatoria en los Estados Unidos.

JAMA Intern Med, 13 de febrero 2017

Introducción

Con cada nueva revisión de los Criterios de Beers, crece la lista de medicamentos psicotrópicos considerados potencialmente inadecuados en los ancianos. Recientemente, se incluyeron los opiaceos como medida de polifarmacia del sistema nervioso central (SNC) en la lista de Beers .1 La prescripción de combinaciones de fármacos relacionados también recibió atención regulatoria creciente cuando la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos ordenó agregar una advertencia de caja negra para alertar a los pacientes de riesgos graves, incluida la muerte, causada por los opioides coadministrados con depresores del SNC. Si bien se construyen pruebas sobre los daños de la polifarmacia del SNC, poco se sabe sobre los patrones en las prácticas de prescripción.

 
Métodos

Este análisis utilizó datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria de 2004 a 2013 (NAMCS, por sus siglas en inglés), una encuesta anual de médicos de atención primaria. Limitamos nuestro análisis a pacientes de 65 años o más (n = 97.910). Debido a que esta investigación se basa en datos públicamente disponibles, desidentificados, la Universidad de Michigan Medical School institución de revisión institucional, no requiere aprobación del estudio. Una visita ambulatoria cumplió con los criterios de polifarmacia con psicofármacos de Beers si se inició o siguió con 3 o más de los siguientes medicamentos: antipsicóticos, benzodiazepinas, agonistas de los receptores de las benzodiazepinas no benzodiazepínicas, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y opioides. Se registraron hasta 3 diagnósticos por visita e incluyeron información recolectada por NAMCS como patologías médicas crónicas, si se proporcionó o ordenó psicoterapia, si se proporcionó u ordenó el manejo del estrés u otros servicios de consejería de salud mental y el tiempo pasado con el médico.
Se utilizó regresión logística para establecer las tendencias temporales de polimedicación. Para el período más reciente (2011-2013), se utilizaron pruebas de diferencia en la proporción para comparar características de visita por tipo de polifarmacia. Los análisis se realizaron en Stata, versión 13.1 (StataCorp LLC), utilizando pruebas de dos caras (α = 0,05).
Los datos se recolectaron de enero de 2004 a diciembre de 2013. El análisis de los datos tuvo lugar del 7 de octubre de 2016 al 28 de octubre de 2016.

Resultados
Entre 2004 y 2013, las visitas anuales de polimedicación de adultos mayores de 65 años pasaron de 1,50 millones (IC del 95%: 1,12-1,87 millones) a 3,68 millones (IC del 95%: 3,23-4,13 millones), pasando del 0,6% al 1,4% (Odds ratio ajustado [AOR], 3,12; IC del 95%, 2,28-4,28; P <0,001) (Tabla 1). Entre los grupos demográficos, el mayor aumento de la polimedicación con psicofármacos, fue entre las visitas rurales (AOR, 4,99, IC del 95%, 2,67-9,33, P <0,001). Además, la polimedicación del SNC aumentó entre las visitas sin diagnóstico de salud mental o dolor (AOR, 2,65, IC del 95%, 1,65-4,27, P <0,001).

Las mujeres y los pacientes rurales representaron el 68,1% y el 16,6% de las visitas de polifarmacia del SNC, en comparación con el 55% y el 10,5% de las visitas no polifarmacéuticas (p <0,001 para ambas comparaciones). Mientras que los diagnósticos de salud mental o dolor fueron más comunes entre el grupo de polifarmacia, el 45,9% de las visitas de polifarmacia no incluyeron diagnósticos de salud mental ni de dolor. Una pequeña minoría de las visitas de polifarmacia incluyeron psicoterapia (5,3%) o manejo del estrés (6,7%). No hubo diferencias demográficas significativas entre las visitas de polifarmacia con y sin opioides. Los encuentros con polimedicación sin opioides tenían más probabilidad de incluir un diagnóstico de ansiedad o de depresión, pero eran menos propensos a incluir un diagnóstico de dolor (15,3% vs 38,5%; P = 0,01).

Discusión

De 2004 a 2013, la polifarmacia del SNC se duplicó con creces. Si bien fue más común en las visitas con ansiedad, insomnio o depresión, no hubo un aumento significativo en estas visitas. Por el contrario, la polimedicación aumentó significativamente para los pacientes con un diagnóstico de dolor, que se producen en el contexto del crecimiento general en la prescripción de opioides. Las visitas sin dolor, insomnio u otros diagnósticos de salud mental representaron casi la mitad (45,9%) de las visitas de polifarmacia del SNC y crecieron significativamente entre 2004 y 2013.
Los adultos mayores se han vuelto más abiertos al tratamiento de la salud mental. Debido al acceso limitado a la atención especializada y a la preferencia por recibir tratamiento en entornos de atención primaria, no sorprende que el tratamiento de salud mental se haya expandido en entornos no psiquiátricos. El crecimiento de la polifarmacia en los entornos rurales, donde el acceso a la salud mental especial o al cuidado del dolor es particularmente limitado, es parte de esta tendencia más amplia.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, NAMCS no tiene en cuenta si un medicamento se prescribe en forma adecuada, por lo que el uso regular puede haber sido sobrestimado.

En segundo lugar, NAMCS no captura los resultados ni incluye a profesionales no médicos. Finalmente, los diagnósticos por visita se limitaron a 3, por lo que la prescripción sin diagnóstico podría haber sido sobreestimada. Sin embargo, el uso psicotrópico sin diagnóstico ha sido descrito en otros estudios y, por lo tanto, es improbable que sea un artefacto del NAMCS.

 El trabajo

Maust DT, Gerlach LB, Gibson A, Kales HC, Blow FC, Olfson M. Trends in Central Nervous System–Active Polypharmacy Among Older Adults Seen in Outpatient Care in the United States. JAMA Intern Med. Published online February 13, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2016.9225

 en http://bit.ly/2lbn5QI