Plasma de convalecencia  OMS. Terapéutica y COVID-19 guía viva

El tratamiento con plasma de convalecencia implica la transferencia de anticuerpos neutralizantes producidos de forma endógena presentes en el plasma de pacientes previamente infectados y recuperados a pacientes con infección activa.11 Las concentraciones (título) de anticuerpos neutralizantes presentes en el plasma de convalecencia son muy variables entre donantes y diversas metodologías. para medir los niveles de anticuerpos están disponibles.

Las pruebas que sustentan las recomendaciones se describen en el recuadro 4.

Recuadro 4

Datos del ensayo de plasma convaleciente (https://files.magicapp.org/guideline/22e3c5f6-0f96-4142-b38a-426d5e4074c6/files/Convalescent_plasma_-_study_characteristics_r390039.pdf)

El resumen de la evidencia del metanálisis en red continuo se basó en 16 ensayos que inscribieron a 16 236 pacientes en subgrupos de enfermedades no graves, graves y críticas.7 Todos los ensayos se registraron y el 80% se publicaron en revistas revisadas por pares; El 20% eran preimpresiones. De los participantes, el 99% se inscribieron en entornos de hospitalización y el 15% de ellos ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Ninguno de los estudios incluidos incluyó niños o mujeres embarazadas.

El título de anticuerpos, el método de medición de los títulos y el volumen de plasma convaleciente administrado variaron ampliamente entre los estudios incluidos. En algunos ensayos, el título de anticuerpos informado para la elegibilidad del donante fue más alto que el título de anticuerpos informado en el plasma del donante debido a las diferencias en las técnicas utilizadas para las dos evaluaciones (por ejemplo, IgG total para la elegibilidad del donante con evaluación posterior del título de anticuerpos neutralizantes específicos ) .12

Pacientes con enfermedad no grave

Los metanálisis de la red viva agruparon datos de cuatro ECA con 1602 pacientes con enfermedades no graves.7 Los datos agrupados no mostraron un impacto importante en la mortalidad (razón de posibilidades [OR] 0,83 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,43 a 1,46)), con una diferencia absoluta de 1 muerte menos por 1000 pacientes (IC del 95%: 2 menos a 1 más) (evidencia de certeza alta). Los datos probablemente no mostraron impacto sobre la ventilación mecánica (OR 0,71 (0,18 a 1,77)), con una diferencia absoluta de 2 pacientes menos que necesitaban ventilación mecánica por 1000 pacientes (IC del 95%: 5 menos a 5 más). La certeza de la evidencia se calificó como moderada debido a preocupaciones con respecto al riesgo grave de sesgo en los estudios incluidos. No hubo datos que evaluaran el riesgo de hospitalización con plasma de convalecencia; por lo tanto, el impacto se consideró muy incierto.

Pacientes con enfermedad grave

Los datos agrupados mostraron que el plasma convaleciente posiblemente tiene un efecto pequeño o nulo sobre la mortalidad (14366 pacientes, 10 ECA; OR 0,92; IC del 95%: 0,70 a 1,12), con una diferencia absoluta de 9 muertes menos por 1000 pacientes (IC del 95%: 35 menos a 13 más). La certeza de la evidencia se calificó como baja debido a preocupaciones sobre la indirecta, el riesgo de sesgo y la imprecisión. No se observó un impacto importante en la ventilación mecánica (623 pacientes, 5 ECA; OR 0,92; IC del 95%: 0,46 a 1,68; 6 menos por 1000; IC del 95%: 45 menos a 50 más), tiempo hasta la resolución de los síntomas (472 pacientes, 3 ECA ; diferencia de medias [DM] 0 días menos, IC del 95%: 10,4 menos a 33,6 más), duración de la estancia hospitalaria (1015 pacientes, 7 ECA; DM 0,7 días menos, IC del 95%: 2,3 menos a 1,0 más) o días sin ventilador (2859 pacientes, tres ECA; DM 0,7 días menos, IC del 95%: 1,8 menos a 0,4 más) (todas las pruebas de certeza baja).

Pacientes con cualquier gravedad de la enfermedad.

A través de la gravedad de la enfermedad, los datos agrupados mostraron que el tratamiento probablemente no se asocia con aumentos importantes en los riesgos de lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión (TRALI) (1365 pacientes, 4 ECA; diferencia de riesgo [DR] 0 menos por 1000 (IC del 95%: 5 menos a 6 más)); sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO) (1442 pacientes, 4 ECA; DR 5 más por 1000 (3 menos a 12 más); o reacciones alérgicas (15 243 pacientes, 8 ECA; OR 3,25 (1,27 a 9,30); 7 más por 1000 (1 más a 24 más)) (todas pruebas de certeza moderada).

Análisis de subgrupos

Preespecificamos tres análisis de subgrupos de interés: edad (adultos más jóvenes <70 años versus adultos mayores> 70 años); gravedad de la enfermedad en el momento del inicio del tratamiento (no grave vs grave y crítico); y dosis de tratamiento (título de donante más alto versus título de plasma de donante más bajo). La mayoría de los subgrupos no tenían datos suficientes en los resultados de interés para realizar análisis de subgrupos. De los que sí lo hicieron, no encontramos efectos de subgrupos significativos para la gravedad de la enfermedad (P = 0,80) o la edad (P = 0,84) sobre la mortalidad, y para la gravedad de la enfermedad (P = 0,17) sobre la ventilación mecánica.

Recomendación 1: Recomendamos no administrar plasma de convalecencia para el tratamiento de pacientes con covid-19 no grave (recomendación fuerte)

Entendiendo la recomendación

Una combinación de evidencia, valores, preferencias y viabilidad contribuyó a la fuerte recomendación contra el plasma convaleciente en pacientes con covid-19 no grave. El GDG señaló que, aunque no se demuestra en el resumen de la evidencia, siempre existe la posibilidad de daños con la transfusión de productos sanguíneos. La mayoría soy Cabe destacar que, dado que no se demostró ningún beneficio en ninguno de los resultados críticos o importantes para el covid-19 no grave, el GDG no vio ninguna justificación para los recursos (incluidos el tiempo y el costo) que se asociarían con la administración de plasma de convalecencia.

Los ECA incluidos incluyeron mujeres y hombres no embarazadas. El GDG no tenía ninguna razón para pensar que los niños o las mujeres embarazadas con covid-19 responderían de manera diferente al tratamiento con plasma de convalecencia y, por lo tanto, el GDG infirió que los niños y las mujeres embarazadas tampoco deberían recibir la intervención.

Equilibrio entre beneficio y daño: en pacientes con enfermedad no grave, el plasma de convalecencia no tiene un impacto importante en la mortalidad. El plasma de convalecencia probablemente no afecta la ventilación mecánica. No hubo datos que evaluaran el riesgo de hospitalización con plasma de convalecencia, por lo que el impacto es muy incierto. El plasma de convalecencia probablemente no da lugar a aumentos importantes de los riesgos de lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) o reacciones alérgicas.

La certeza para la mortalidad fue alta, mientras que fue moderada para la ventilación mecánica debido al grave riesgo de sesgo. La certeza se calificó como moderada para TRALI y TACO debido al grave riesgo de sesgo, y para las reacciones alérgicas debido a preocupaciones sobre el riesgo de sesgo y la imprecisión.

Valores y preferencias: aplicando los valores y preferencias acordados, el GDG infirió que casi todos los pacientes bien informados con covid-19 no grave elegirían no recibir plasma convaleciente.

Implicaciones de recursos, viabilidad, equidad y derechos humanos: el GDG señaló que el uso de plasma convaleciente está asociado con importantes requisitos de recursos, incluida la identificación de donantes potenciales, pruebas de donantes para garantizar títulos adecuados de anticuerpos anti-SARS-CoV-2, recolección de donantes plasma, almacenamiento de plasma, transporte de plasma a la ubicación del receptor y administración de plasma. Estos recursos y problemas de viabilidad se complican para aquellos con una enfermedad no grave, que con mayor frecuencia son pacientes ambulatorios. Además, este proceso es costoso y requiere mucho tiempo. Dado el número de pacientes con enfermedad no grave y la baja tasa de eventos en este subgrupo de pacientes, la movilización del uso de plasma convaleciente a gran escala sería de factibilidad cuestionable.

Aceptabilidad: aunque la mayoría de las personas aceptan la transfusión de sangre, hay un subconjunto de la población que no aceptará la transfusión de sangre alogénica. También existen desafíos regulatorios en la mayoría de las jurisdicciones relacionados con la transfusión de productos sanguíneos.

Problemas prácticos: los problemas incluyen, aunque no se limitan a, la identificación y reclutamiento de donantes potenciales, recolección de plasma, almacenamiento y distribución de plasma e infusión de plasma convaleciente en los receptores.

Recomendación 2: Recomendamos no administrar plasma de convalecencia para el tratamiento de pacientes con covid-19 grave o crítico, excepto en el contexto de un ensayo clínico.

Entendiendo la recomendación

Dada la evidencia de certeza baja que sugiere un efecto pequeño o nulo sobre la mortalidad, la ventilación mecánica o el tiempo hasta la mejoría de los síntomas, con posibles daños asociados (aunque no se demostró en el resumen de la evidencia, siempre existe un potencial de daño con la transfusión de hemoderivados), el GDG acordó que sería valioso realizar más investigaciones que aborden estos resultados importantes para el paciente. La recomendación de usar un medicamento solo en el contexto de ensayos clínicos es apropiada cuando hay evidencia de certeza baja y la investigación futura tiene el potencial de reducir la incertidumbre sobre los efectos de la intervención y hacerlo a un costo razonable.

Equilibrio entre beneficio y daño: en pacientes con covid-19 grave o crítico, el plasma convaleciente puede no tener un impacto importante en la mortalidad, la ventilación mecánica, el tiempo hasta la mejora de los síntomas, la duración de la estancia hospitalaria o los días sin ventilador. El plasma convaleciente probablemente no da lugar a aumentos importantes en los riesgos de lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI), sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO) o reacciones alérgicas. Sin embargo, siempre existe la posibilidad de daños con la transfusión de productos sanguíneos.

La certeza de la mortalidad fue baja debido a preocupaciones sobre la indirecta, el riesgo de sesgo y la imprecisión. El GDG calificó la certeza como baja para la ventilación mecánica, la duración de la estancia hospitalaria y los días sin ventilador debido al riesgo grave de sesgo y la imprecisión grave, y calificó la certeza como baja para el tiempo transcurrido hasta la mejoría de los síntomas debido a una imprecisión muy grave. Al igual que en los pacientes con covid-19 no grave, la certeza se calificó como moderada para TRALI y TACO debido al grave riesgo de sesgo, y moderada para las reacciones alérgicas debido a preocupaciones sobre el riesgo de sesgo y la imprecisión.

Valores y preferencias: aplicando los valores y preferencias acordados, el GDG infirió que casi todos los pacientes bien informados optarían por no recibir plasma convaleciente.

Implicaciones de recursos, viabilidad, equidad y derechos humanos: las implicaciones de recursos y las cuestiones de viabilidad fueron en gran medida similares a las observadas para los pacientes con covid-19 no grave. Aunque el plasma convaleciente puede ser más fácil de administrar a pacientes hospitalizados con covid-19 grave o crítico, todavía representa una intervención que requiere recursos con varios desafíos prácticos para limitar su viabilidad y aplicabilidad.

Incertidumbres específicas, evidencia emergente e investigación futura sobre plasma convaleciente

• Efectos en enfermedades graves y críticas (evidencia de certeza baja a moderada para la mayoría de los resultados importantes para el paciente)
• Mortalidad a largo plazo y resultados funcionales en supervivientes de covid-19
• Seguridad y eficacia en niños y mujeres embarazadas y lactantes
• Efectos del plasma convaleciente de títulos altos sobre la mortalidad y otros resultados importantes para el paciente
• Efectos en pacientes con estado de anticuerpos seronegativos.

El informe completo

WHO Therapeutics and COVID-19: living guideline - World Health Organization (WHO) 2021, December 7,

https://bit.ly/3ECw98N