Prevención, intervención y atención de la demencia: informe 2020 de la Comisión Lancet

Resumen Ejecutivo

La cantidad de personas mayores, incluidas las que viven con demencia, está aumentando a medida que disminuye la mortalidad a edades más jóvenes. Sin embargo, la incidencia de demencia específica por edad ha disminuido en muchos países, probablemente debido a las mejoras en la educación, la nutrición, la atención médica y los cambios en el estilo de vida. En general, un creciente cuerpo de evidencia respalda los nueve factores de riesgo potencialmente modificables para la demencia modelados por la Comisión Lancet de 2017 sobre prevención, intervención y atención de la demencia: menos educación, hipertensión, discapacidad auditiva, tabaquismo, obesidad, depresión, inactividad física, diabetes, y escaso contacto social. Ahora agregamos tres factores de riesgo más para la demencia con evidencia más nueva y convincente. Estos factores son el consumo excesivo de alcohol, la lesión cerebral traumática y la contaminación del aire. Hemos completado nuevas revisiones y metanálisis y los hemos incorporado a un modelo actualizado de 12 factores de riesgo de ciclo de vida para la prevención de la demencia. Juntos, los 12 factores de riesgo modificables representan alrededor del 40% de las demencias en todo el mundo, que, en consecuencia, teóricamente podrían prevenirse o retrasarse. El potencial de prevención es alto y podría ser mayor en los países de ingresos bajos y medios (PIBM) donde ocurren más demencias.

Nuestro nuevo modelo de ciclo de vida y síntesis de evidencias tiene implicaciones políticas mundiales fundamentales. Nunca es demasiado temprano ni demasiado tarde en el curso de la vida para prevenir la demencia. Los riesgos de la vida temprana (menores de 45 años), como la menor educación, afectan la reserva cognitiva; Los factores de riesgo de la mediana edad (45-65 años) y la vejez (mayores de 65 años) influyen en la reserva y desencadenamiento de desarrollos neuropatológicos. La cultura, la pobreza y la desigualdad son impulsores clave de la necesidad de cambio. Los individuos más desfavorecidos son los que más necesitan estos cambios y obtendrán el mayor beneficio.

La política debe priorizar la educación infantil para todos. Las iniciativas de salud pública que minimizan las lesiones en la cabeza y reducen el consumo nocivo de alcohol podrían reducir potencialmente la demencia de inicio en la juventud y la edad avanzada. El control de la presión arterial sistólica en la mediana edad debe apuntar a 130 mm Hg o menos para retrasar o prevenir la demencia. Dejar de fumar, incluso en la edad adulta, mejora este riesgo. El tabaquismo pasivo es un factor de riesgo modificable menos considerado para la demencia. Muchos países han restringido esta exposición. Los formuladores de políticas deben acelerar las mejoras en la calidad del aire, particularmente en áreas con alta contaminación del aire.

Recomendamos mantenerse cognitiva, física y socialmente activo en la mediana edad y en la vejez, aunque existe poca evidencia de una actividad específica que proteja contra la demencia. El uso de audífonos parece reducir el riesgo excesivo de pérdida auditiva. El ejercicio sostenido en la mediana edad, y posiblemente más tarde en la vida, protege de la demencia, quizás al disminuir la obesidad, la diabetes y el riesgo cardiovascular. La depresión puede ser un riesgo de demencia, pero en la edad adulta, la demencia puede causar depresión. Aunque el cambio de comportamiento es difícil y algunas asociaciones pueden no ser puramente causales, las personas tienen un gran potencial para reducir su riesgo de demencia.

En LMIC, no todo el mundo tiene acceso a la educación secundaria; Existen altas tasas de hipertensión, obesidad y pérdida de audición, y la prevalencia de diabetes y tabaquismo está aumentando, por lo que una proporción aún mayor de demencia es potencialmente prevenible.

Los biomarcadores de amiloide-β y tau indican el riesgo de progresión a la demencia de Alzheimer, pero la mayoría de las personas con cognición normal con solo estos biomarcadores nunca desarrollan la enfermedad. Aunque el diagnóstico preciso es importante para los pacientes que tienen deficiencias y preocupaciones funcionales y sus familias, no existe evidencia que apoye el diagnóstico presintomático en la práctica diaria.

Nuestra comprensión de la etiología de la demencia está cambiando, con la descripción más reciente de nuevas causas patológicas. En los adultos mayores (mayores de 90 años), en particular, la demencia mixta es más común. Los biomarcadores sanguíneos pueden ser prometedores para futuros enfoques de diagnóstico y son más escalables que los marcadores de imágenes cerebrales y de LCR.

El bienestar es el objetivo de gran parte de la atención de la demencia. Las personas con demencia tienen problemas y síntomas complejos en muchos dominios. Las intervenciones deben ser individualizadas y considerar a la persona en su conjunto, así como a sus familiares cuidadores. Se están acumulando pruebas de la eficacia, al menos a corto plazo, de las intervenciones psicosociales adaptadas a las necesidades del paciente para controlar los síntomas neuropsiquiátricos. Las intervenciones basadas en la evidencia para los cuidadores pueden reducir los síntomas de depresión y ansiedad a lo largo de los años y ser rentables.

Mantener a las personas con demencia físicamente sanas es importante para su cognición. Las personas con demencia tienen más problemas de salud física que otras personas de la misma edad, pero a menudo reciben menos atención médica comunitaria y les resulta particularmente difícil acceder y organizar la atención. Las personas con demencia tienen más ingresos hospitalarios que otras personas mayores, incluso por enfermedades que son potencialmente manejables en el hogar. Han muerto  desproporcionadamente en la epidemia de COVID-19. Las hospitalizaciones son angustiantes y se asocian con malos resultados y altos costos. Los profesionales de la salud deben considerar la posibilidad de demencia en personas mayores sin demencia conocida que tienen ingresos frecuentes o que desarrollan delirio. El delirio es común en personas con demencia y contribuye al deterioro cognitivo. En el hospital, la atención que incluye la estimulación sensorial adecuada, garantizar la ingesta de líquidos y evitar infecciones puede reducir la incidencia de delirio.

Mensajes clave

• Tres nuevos factores de riesgo modificables para la demencia

• Nuevas pruebas respaldan la adición de tres factores de riesgo modificables (consumo excesivo de alcohol, traumatismo craneoencefálico y contaminación del aire) a nuestro modelo de ciclo de vida de la Comisión Lancet de 2017 sobre prevención, intervención y atención de la demencia de nueve factores (menos educación, hipertensión, discapacidad auditiva, tabaquismo , obesidad, depresión, inactividad física, diabetes y contacto social poco frecuente).
• La modificación de 12 factores de riesgo podría prevenir o retrasar hasta un 40% de las demencias.
• Sea ambicioso en la prevención
• La prevención se trata de políticas e individuos. Las contribuciones al riesgo y la mitigación de la demencia comienzan temprano y continúan durante toda la vida, por lo que nunca es demasiado temprano ni demasiado tarde. Estas acciones requieren tanto programas de salud pública como intervenciones personalizadas. Además de las estrategias de población, la política debe abordar los grupos de alto riesgo para aumentar la actividad social, cognitiva y física; y salud vascular.
• Acciones específicas para factores de riesgo a lo largo de la vida
• Trate de mantener la PA sistólica de 130 mm Hg o menos en la mediana edad a partir de los 40 años (el tratamiento antihipertensivo para la hipertensión es el único medicamento preventivo eficaz conocido para la demencia).
• Fomente el uso de audífonos para la pérdida auditiva y reduzca la pérdida auditiva protegiendo los oídos de la exposición excesiva al ruido.
• Reducir la exposición a la contaminación del aire y al humo de tabaco ajeno.
• Evita lesiones en la cabeza.
• Limite el consumo de alcohol, ya que el abuso de alcohol y el consumo de más de 21 unidades por semana aumentan el riesgo de demencia.
• Evite el hábito de fumar y apoye el abandono del hábito de fumar para dejar de fumar, ya que esto reduce el riesgo de demencia incluso en la edad adulta.
• Proporcionar a todos los niños educación primaria y secundaria.
• Reducir la obesidad y la enfermedad relacionada con la diabetes. Mantener la actividad física en la mediana edad y posiblemente más tarde en la vida.
• Abordar otros factores de riesgo putativos de la demencia, como el sueño, mediante intervenciones en el estilo de vida, mejorará la salud general.
• Abordar la desigualdad y proteger a las personas con demencia
• Muchos factores de riesgo se agrupan en torno a las desigualdades, que ocurren particularmente en los grupos étnicos minoritarios, asiáticos y negros y en las poblaciones vulnerables. Abordar estos factores implicará no solo la promoción de la salud, sino también la acción social para mejorar las circunstancias en las que las personas viven sus vidas. Los ejemplos incluyen la creación de entornos que tengan la actividad física como norma, la reducción del perfil poblacional de presión arterial que aumenta con la edad mediante mejores patrones de nutrición y la reducción de la posible exposición excesiva al ruido.
• La demencia está aumentando más en los países de ingresos bajos y medios (PIBM) que en los países de ingresos altos, debido al envejecimiento de la población y a una mayor frecuencia de factores de riesgo potencialmente modificables. Las intervenciones preventivas pueden producir las mayores reducciones de demencia en los PIBM.

Para aquellos con demencia, las recomendaciones son:

• Brindar atención posdiagnóstico integral
• La atención posdiagnóstico para personas con demencia debe abordar la salud física y mental, la atención social y el apoyo. La mayoría de las personas con demencia tienen otras enfermedades y pueden tener dificultades para cuidar de su salud, lo que podría resultar en hospitalizaciones potencialmente prevenibles.
• Manejar los síntomas neuropsiquiátricos
• Las intervenciones multicomponente específicas disminuyen los síntomas neuropsiquiátricos en personas con demencia y son los tratamientos de elección. Los psicofármacos suelen ser ineficaces y pueden tener efectos adversos graves.
• Cuidado de los cuidadores familiares
• Las intervenciones específicas para los cuidadores familiares tienen efectos duraderos sobre los síntomas de depresión y ansiedad, aumentan la calidad de vida, son rentables y pueden ahorrar dinero.

El documento completo

Livingston G,  et al  Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission The Lancet  Published:July 30, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30367-6

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