Profilaxis antibiótica de la peritonitis bacteriana espontánea

Existe una incertidumbre importante acerca de si la profilaxis con antibióticos es beneficiosa, y en caso afirmativo, qué profilaxis con antibióticos es más beneficiosa en los pacientes con cirrosis y ascitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020.

Antecedentes: aproximadamente el 2,5% de todas las hospitalizaciones en pacientes con cirrosis hepática se deben a peritonitis bacteriana espontánea. La peritonitis bacteriana espontánea se asocia con una mortalidad importante a corto plazo; por consiguiente, es importante prevenir la peritonitis bacteriana espontánea en los pacientes con alto riesgo de padecerla. La profilaxis con antibióticos constituye el principal método preventivo, aunque debe sopesarse teniendo el cuenta el desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea farmacorresistente, que es difícil de tratar, además de otros eventos adversos. Se dispone de diversos tratamientos profilácticos con antibióticos; sin embargo, hay incertidumbre sobre la eficacia relativa y la combinación óptima.

Objetivos: comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes tratamientos profilácticos con antibióticos para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con cirrosis hepática mediante un metanálisis en red y generar clasificaciones de los diferentes tratamientos profilácticos con antibióticos según la seguridad y la eficacia.

Métodos de búsqueda: se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en los registros de ensayos hasta noviembre 2018, para identificar ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con cirrosis con riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea.

Criterios de selección: solo se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación) en adultos con cirrosis que se sometieron a un tratamiento profiláctico para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea. Se excluyeron los ensayos clínicos aleatorizados en los que los participantes se habían sometido previamente a un trasplante hepático o cuando recibían antibióticos para el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea o con otros fines.

Obtención y análisis de los datos: se realizó un metanálisis en red con OpenBUGS mediante métodos bayesianos y se calcularon el odds ratio, el cociente de tasas y el cociente de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de credibilidad (ICr) del 95% en función de un análisis de casos disponibles, según las guías del National Institute of Health y de la Care Excellence Decision Support Unit.

Resultados principales: la revisión incluyó 29 ensayos clínicos aleatorizados (3896 participantes; nueve regímenes de antibióticos: ciprofloxacina, neomicina, norfloxacina, norfloxacina más neomicina, norfloxacina más rifaximina, rifaximina, rufloxacina, esparfloxacina, sulfametoxazol más trimetoprima), y «ninguna intervención activa». Se incluyeron 23 ensayos (2587 participantes) en uno o más resultados de la revisión. Los ensayos que proporcionaron la información incluyeron a pacientes con cirrosis debida a diversas etiologías, con o sin otras manifestaciones de descompensación, con ascitis de bajo contenido de proteínas o con antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea. El seguimiento en los ensayos varió de uno a 12 meses. Muchos de los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo y la certeza general de la evidencia fue baja o muy baja. En general, aproximadamente el 10% de los participantes del ensayo desarrollaron peritonitis bacteriana espontánea y el 15% de los participantes del ensayo murieron.

No hubo evidencia de diferencias entre ninguno de los antibióticos y ninguna intervención en cuanto a la mortalidad (certeza muy baja) o el número de eventos adversos graves (certeza muy baja). Sin embargo, debido a los amplios ICr, no se pueden descartar diferencias clínicamente importantes en estos resultados. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud ni sobre la proporción de pacientes con eventos adversos graves.

No hubo evidencia de diferencias entre ninguno de los antibióticos y ninguna intervención, en cuanto a la proporción de pacientes con «cualquier evento adverso» (certeza muy baja), el trasplante hepático (certeza muy baja), ni la proporción de pacientes que desarrolló peritonitis bacteriana espontánea (certeza muy baja). El número de «cualquier» evento adverso por participante fue menor con la norfloxacina (cociente de tasas 0,74; ICr del 95%: 0,59 a 0,94; 4 ensayos, 546 participantes; certeza baja) y con el sulfametoxazol más trimetoprima (cociente de tasas 0,19; ICr del 95%: 0,02 a 0,81; 1 ensayo, 60 participantes; certeza baja) versus ninguna intervención activa. No hubo evidencia de diferencias entre los otros antibióticos y ninguna intervención en el número de «cualquier» evento adverso por participante (certeza muy baja). Hubo un número menor de otros eventos de descompensación con rifaximina versus ninguna intervención activa (cociente de tasas 0,61; ICr del 65%: 0,46 a 0,80; 3 ensayos, 575 participantes; certeza baja) y norfloxacina más neomicina (cociente de tasas 0,06; ICr del 95% 0,00 a 0,33; 1 ensayo, 22 participantes; certeza baja). No hubo evidencia de diferencias entre los otros antibióticos y ninguna intervención en el número de eventos de descompensación por participante (certeza muy baja). Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud ni la presentación de peritonitis bacteriana espontánea sintomática.

Cabe esperar que exista cierta correlación entre los resultados anteriores, y que las intervenciones demuestren ser efectivas en varios resultados. En este caso no fue así. Las posibles razones de ello son la escasez de datos y el sesgo de notificación selectivo; en consecuencia, los resultados no son fiables. Por lo tanto, no se puede establecer ninguna conclusión a partir de estas diferencias incoherentes que se basan en datos escasos.

No hubo evidencia de que hubiera diferencias en los análisis de subgrupos (realizados cuando fue posible) basados en si la profilaxis era primaria o secundaria.

Financiación: las fuentes de financiación de cinco ensayos fueron las organizaciones que se beneficiarían con los resultados del estudio; seis ensayos no recibieron financiación adicional o bien fueron financiados por organizaciones neutrales; y la fuente de financiación de los 18 ensayos restantes no estuvo clara.

Conclusiones de los autores: en función de la evidencia de certeza muy baja, existe una incertidumbre importante acerca de si la profilaxis con antibióticos es beneficiosa, y en caso afirmativo, qué profilaxis con antibióticos es más beneficiosa en los pacientes con cirrosis y ascitis con bajo contenido de proteínas o con antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea.

Los futuros ensayos clínicos aleatorizados deben tener un poder estadístico adecuado, deben poseer cegamiento, deben evitar los abandonos posteriores a la aleatorización (o realizar un análisis por intención de tratar) y deben utilizar resultados clínicamente importantes como la mortalidad, la calidad de vida relacionada con la salud y los eventos de descompensación.

El artículo original:

Komolafe O, Roberts D, Freeman Sc, et al. Antibiotic prophylaxis to prevent spontaneous bacterial peritonitis in people with liver cirrhosis: a network meta‐analysis. Cochrane Systematic Review; published: 16 January 2020. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013125.pub2

Disponible en: https://bit.ly/2E1dM3G

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