Profilaxis antibiótica reforzada si se inicia el tratamiento del VIH con inmunosupresión avanzada

Una ampliación del esquema habitual de antibióticos preventivos en las personas con menos de 100 CD4+/mm3 que inician tratamiento antirretroviral mostró reducción de la mortalidad en el corto plazo.

New England Journal of Medicine, 20 de julio de 2017

Antecedentes: entre los pacientes del África subsahariana con infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la tasa de muerte por infección (incluida la tuberculosis y el criptococo) poco después del inicio de la terapia antirretroviral es de aproximadamente el 10%.

Métodos: en este ensayo abierto de diseño factorial realizado en Uganda, Zimbabwe, Malawi y Kenia, se inscribieron adultos y niños infectados por el VIH de 5 años de edad o mayores que no habían recibido tratamiento antirretroviral y estaban comenzando el tratamiento antirretroviral con un recuento de CD4+ de menos de 100 Células por milímetro cúbico. Se sometieron a una aleatorización simultánea para recibir profilaxis antimicrobiana mejorada o profilaxis estándar, raltegravir adjunto o ningún raltegravir, y alimento suplementario o ningún alimento suplementario. En este trabajo informamos sobre los efectos de la profilaxis antimicrobiana mejorada, que consistió en trimetoprima-sulfametoxazol continuo, más 12 semanas de isoniazida-piridoxina (coformulada con trimetoprim-sulfametoxazol en un solo comprimido combinado de dosis fija), 12 semanas de fluconazol, 5 días de azitromicina y una dosis única de albendazol, en comparación con la profilaxis estándar (trimetoprim-sulfametoxazol solo). El punto final primario fue la mortalidad a las 24 semanas.

Resultados: un total de 1805 pacientes (1733 adultos y 72 niños o adolescentes) fueron sometidos a randomización para recibir profilaxis mejorada (906 pacientes) o profilaxis estándar (899 pacientes) y se les realizó seguimiento durante 48 semanas (pérdida de seguimiento, 3,1%). La mediana del recuento de CD4 + inicial fue de 37 células por milímetro cúbico, pero 854 pacientes (47,3%) estaban asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos. En el análisis de Kaplan-Meier a las 24 semanas, la tasa de muerte con profilaxis mejorada fue menor que en el grupo de profilaxis estándar (80 pacientes [8,9% vs. 108 [12,2%], hazard ratio, 0,73; IC95% 0,55 a 0,98, P = 0,03); a las 48 semanas 98 (11,0%) y 127 (14,4%) pacientes fallecieron, respectivamente (HR: 0,76; IC95%: 0,58 a 0,99; P = 0,04). Los pacientes del grupo con profilaxis mejorada tuvieron tasas significativamente más bajas de tuberculosis (P = 0,02), infección criptocócica (P = 0,01), candidiasis oral o esofágica (P = 0,02), muerte de causa desconocida (P = 0,03) y nueva hospitalización (P = 0,03). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en la tasa de infección bacteriana grave (P = 0,32). El grupo de profilaxis mejorada tuvo tasas no significativamente menores de eventos adversos graves y eventos adversos de grado 4 en (p = 0,08 y p = 0,09, respectivamente). Las tasas de supresión viral del VIH y la adherencia al TAR fueron similares en los dos grupos.

Conclusiones: entre los pacientes infectados por el VIH con inmunosupresión avanzada, la profilaxis antimicrobiana mejorada combinada con TAR resultó en tasas reducidas de muerte a las 24 y 48 semanas sin comprometer la supresión viral o aumentar los efectos tóxicos.

El artículo original:

Hakim J, Musiime V, Szubert AJ, Mallewa J, Siika A, Agutu C, et al. Enhanced Prophylaxis plus Antiretroviral Therapy for Advanced HIV Infection in Africa. New England Journal of Medicine. 20 de julio de 2017;377(3):233-45.

Disponible en: http://bit.ly/2uwXjuH