Resumen
Pregunta clínica ¿Cuál es el papel de la profilaxis del sangrado gastrointestinal (profilaxis de la úlcera de estrés) en pacientes críticos? Esta guía fue impulsada por la publicación de un nuevo ensayo controlado aleatorizado de gran tamaño.
Práctica actual: se realiza comúnmente la supresión del ácido gástrico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antagonistas de los receptores de histamina-2 (H2RA) para prevenir el sangrado gastrointestinal en pacientes críticos. Las pautas existentes varían en sus recomendaciones sobre qué población tratar y qué agente usar.
Recomendaciones: este panel de guías hace una recomendación débil a favor de realizar profilaxis del sangrado gastrointestinal en pacientes críticos con alto riesgo (> 4%) de sangrado gastrointestinal clínicamente importante, y una recomendación débil en contra de usarla en pacientes con menor riesgo de sangrado clínicamente importante (≤ 4%). El panel identificó categorías de riesgo basadas en evidencia, con certeza variable con respecto a los factores de riesgo. El panel sugiere usar un PPI en lugar de un H2RA (recomendación débil) y recomienda no usar sucralfato (recomendación fuerte).
Cómo se creó esta guía: un panel de guías que incluye pacientes, médicos y metodólogos produjo estas recomendaciones utilizando estándares para guías confiables y el enfoque GRADE. Las recomendaciones se basan en una revisión sistemática vinculada y un metanálisis de red. Una recomendación débil significa que ambas opciones son razonables.
La evidencia: la revisión sistemática vinculada y el metanálisis de la red estimaron el beneficio y el daño de estos medicamentos en 12 660 pacientes críticos en 72 ensayos. Tanto los IBP como los H2RA reducen el riesgo de hemorragia clínicamente importantes. El efecto es mayor en pacientes con mayor riesgo de hemorragia (aquellos con coagulopatía, enfermedad hepática crónica o que reciben ventilación mecánica pero no nutrición enteral o dos o más de ventilación mecánica con nutrición enteral, lesión renal aguda, sepsis y shock) (moderado certeza). Los PPI y H2RA pueden aumentar el riesgo de neumonía (baja certeza). Probablemente no tengan un efecto sobre la mortalidad (certeza moderada), la duración de la estancia hospitalaria o cualquier otro resultado importante. Los PPI probablemente reducen el riesgo de sangrado más que los H2RA (certeza moderada).
Comprensión de la recomendación: en la mayoría de los pacientes críticos, la reducción del sangrado gastrointestinal clínicamente importante debido a los supresores de ácido gástrico está estrechamente equilibrada con la posibilidad de neumonía. Los médicos deben considerar los valores individuales de los pacientes, el riesgo de sangrado y otros factores, como la disponibilidad de medicamentos, al decidir si se debe usar profilaxis de sangrado gastrointestinal. Las descripciones visuales proporcionan los beneficios y daños relativos y absolutos de las opciones en resúmenes de evidencia de varias capas y ayudas de decisión disponibles en MAGICapp.
El artículo original:
Ye Zhikang, Reintam Blaser Annika, Lytvyn Lyubov, Wang Ying, Guyatt Gordon H, Mikita J Stephen et al. Gastrointestinal bleeding prophylaxis for critically ill patients: a clinical practice guideline BMJ 2020; 368 :l6722
Disponible en: http://bit.ly/2U1tDF0