¿Pueden los prescriptores evitar contribuir al trastorno por consumo de opioides?

Viñeta del caso: un joven de 21 años se somete a una cirugía por una afección que se espera que mejore. Surte una receta de alta durante 5 días de un opioide a una dosis estándar. En el seguimiento de 1 semana con su médico de familia para la extracción de suturas, describe el dolor continuo. ¿La renovación del opioide es apropiada, potencialmente peligrosa o ambas?

La promoción agresiva de los opiáceos para el dolor crónico no oncológico (DCNO) comenzó en la década de 1990, junto con la defensa del "dolor como el quinto signo vital" y la popularización de escalas numéricas para que los pacientes califiquen el dolor.1 El entusiasmo por este enfoque disminuyó a medida que avanzaba. La experiencia clínica y los estudios epidemiológicos revelaron que algunos pacientes tratados por dolor desvían sus recetas de opioides o desarrollan un trastorno por uso de opioides (TUO). Esto se define como una pérdida de control o uso compulsivo, que continúa a pesar de las consecuencias nocivas.

Las muertes no intencionales por envenenamiento por opioides se correlacionan con la dispensación local. Esto se relaciona en parte con la desviación del paciente previsto, pero también con los efectos retardados del uso de opioides recetados para el dolor. Por ejemplo, en 2013, antes de las sobredosis ilícitas de opioides dominadas por el fentanilo, 61 de los 119 colombianos británicos que murieron por sobredosis no habían recibido una receta de opioides en los últimos 12 meses.2 Obtuvieron las drogas letales en otros lugares.

El fentanilo ilícito es ahora la causa dominante de sobredosis de opioides en BC. Menos del 10% de 9,964 personas que experimentaron una sobredosis de opioides en 2015-2016 tenían una receta activa de opioides. Sin embargo, eran más propensos que los controles parecidos a haber recibido una prescripción de opioides en los 5 años anteriores y mucho más propensos a haber recibido medicamentos recetados psicotrópicos sedantes.

Los reguladores ahora requieren que los prescriptores documenten los riesgos de los pacientes antes de recetar opioides. 4-6 Aunque la TUO está asociada con una morbilidad y mortalidad sustanciales, la mayoría de los pacientes con riesgo potencial no la desarrollarán. TUO rara vez es un problema para el dolor agudo, que se resuelve con la curación de la lesión tisular.

Pero para el dolor crónico no canceroso, si la terapia con opioides es segura para algunos pacientes, ¿cómo podemos identificarlos? Antes de considerar ese desafío, esta Carta revisa lo que se sabe sobre los efectos clínicos de la terapia con opioides a largo plazo en el DCNO.

::::::::::::::::::::::::

Conclusiones

La prescripción insegura de opioides (incluida la codeína y el tramadol) puede aumentar la prevalencia de TUO en personas con dolor. Anticipar y prevenir esto podría reducir las muertes prematuras y la morbilidad grave. Para evitar engendrar TUO, los prescriptores deben adoptar precauciones universales para pacientes sin tratamiento previo con opioides y comunicar nuevas pruebas importantes:

     Es poco probable que la terapia con opioides a largo plazo beneficie a la mayoría de las personas con dolor crónico no canceroso.
     No existe una herramienta válida, ni una forma validada de identificar a los pacientes con bajo riesgo de TUO al comenzar los opioides.
     Reserve los opioides para el dolor agudo severo no relacionado con el cáncer, en dosis bajas para cursos cortos.

El Therapeutics letter [125]   completo en https://bit.ly/30dXGfI