Reacciones de anafilaxia por vacunas con ARNm para COVID-19

Hasta la fecha, el desarrollo de vacunas de ARNm para la prevención de la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) ha sido una historia de éxito, sin problemas serios identificados en los ensayos clínicos de fase 3 en curso. Los efectos secundarios como dolor, enrojecimiento e hinchazón se han observado con más frecuencia con las vacunas que con el placebo. Los síntomas sistémicos como fiebre, fatiga, dolor de cabeza y dolor muscular y articular también han sido algo más comunes con las vacunas que con el placebo, y la mayoría ha ocurrido durante las primeras 24 a 48 horas después de la vacunación. En la fases clínicas 1-3 de los ensayos de las vacunas de ARNm de Pfizer – BioNTech y Moderna, se excluyeron los posibles participantes con antecedentes de una reacción alérgica a cualquier componente de la vacuna. Los estudios de Pfizer-BioNTech también excluyeron a los participantes con antecedentes de alergia grave asociada a cualquier vacuna (consulte los protocolos de los dos ensayos, disponibles con el texto completo de los artículos en NEJM.org, para conocer los criterios de exclusión completos) Los eventos adversos de hipersensibilidad estuvieron igualmente representados en los grupos de placebo (solución salina normal) y de vacuna en ambos ensayos.

La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido fue la primera en autorizar el uso de emergencia de la vacuna de ARNm de Pfizer-BioNTech. El 8 de diciembre de 2020, dentro de las 24 horas posteriores al inicio del programa de vacunación masiva del Reino Unido para trabajadores de la salud y adultos mayores, el programa informó casos probables de anafilaxia en dos mujeres, de 40 y 49 años, que tenían alergias conocidas a alimentos y medicamentos, y llevaban epinefrina autoinyectable. El 11 de diciembre, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitió una autorización de uso de emergencia (EUA) para la vacuna de ARNm de Pfizer-BioNTech, y el lunes 14 de diciembre se inició la vacunación general de los trabajadores de la salud. Al día siguiente, una trabajadora de salud de 32 años de Alaska, que no tenía alergias conocidas, presentó una reacción anafiláctica dentro de los 10 minutos después de recibir la primera dosis de la vacuna. Los participantes que tuvieron estos tres casos iniciales de anafilaxia notificados no hubieran sido excluidos de los ensayos clínicos de la vacuna de ARNm en base a sus antecedentes. Desde el caso índice en Alaska, se han informado varios casos más de anafilaxia asociados con la vacuna de ARNm de Pfizer en los Estados Unidos después de la vacunación de casi 2 millones de trabajadores de la salud, y la incidencia de anafilaxia asociada con la vacuna de ARNm del SARS-CoV-2 de Pfizer parece ser aproximadamente 10 veces mayor que la incidencia reportada con todas las vacunas anteriores, en aproximadamente 1 en 100.000, en comparación con 1 en 1.000.000, la incidencia conocida y estable de anafilaxia asociada con otras vacunas. La EUA para la vacuna de ARNm de Moderna se emitió el 18 de diciembre, y actualmente es demasiado pronto para saber si una señal similar de anafilaxia se asociará con esa vacuna; sin embargo, en este momento se ha informado una pequeña cantidad de casos potenciales de anafilaxia, incluido un caso el 24 de diciembre en Boston en un trabajador de la salud con alergia a los mariscos que portaba epinefrina autoinyectable.

En respuesta a los dos casos de anafilaxia en el Reino Unido, la MHRA emitió una pausa en la vacunación con la vacuna de ARNm de Pfizer-BioNTech SARS-CoV-2, para excluir a cualquier persona con antecedentes de reacción anafiláctica a cualquier alimento, medicamento o vacuna. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han emitido consejos relacionados con la administración de la primera o la segunda dosis de la vacuna de ARNm de Pfizer-BioNTech o Moderna, recomendando la exclusión de cualquier persona que tenga antecedentes de una reacción alérgica grave o inmediata (dentro de 4 horas) asociada con cualquiera de los componentes de la vacuna, incluido el polietilenglicol (PEG) y derivados de PEG como los polisorbatos.

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Podemos estar seguros de que la anafilaxia asociada a la vacuna ha sido un evento poco común, de un caso por millón de inyecciones, para la mayoría de las vacunas conocidas. Las reacciones alérgicas agudas después de la vacunación pueden ser causadas por el antígeno de la vacuna, la proteína residual no humana o los conservantes y estabilizadores en la formulación de la vacuna, también conocidos como excipientes. Aunque las reacciones locales pueden estar comúnmente asociadas con el antígeno activo en la vacuna, las reacciones mediadas por IgE o anafilaxia se han asociado históricamente más típicamente con los componentes o productos inactivos del proceso de fabricación de la vacuna, como como huevo, gelatina o látex.

Las vacunas de ARNm desarrolladas por Pfizer – BioNtech y Moderna utilizan un sistema portador de nanopartículas a base de lípidos que previene la rápida degradación enzimática del ARNm y facilita la administración in vivo. Este sistema portador de nanopartículas a base de lípidos se estabiliza aún más con un polietileno conjugado lipídico de glicol (PEG) 2000 que proporciona una capa hidrófila que prolonga la vida media. Aunque la tecnología detrás de las vacunas de ARNm no es nueva, no existen vacunas de ARNm autorizadas y las vacunas Pfizer – BioNtech y Moderna son las primeras en recibir una EUA. Por lo tanto, no existe experiencia previa que informe la probabilidad o explique el mecanismo de reacciones alérgicas asociadas con las vacunas de ARNm. Es posible que algunas poblaciones tengan un mayor riesgo de activación de mastocitos no mediada por IgE o activación del complemento relacionada con el componente lípido o PEG-lípido de la vacuna. En comparación, las formulaciones como la doxorrubicina liposomal pegilada se asocian con reacciones a la infusión hasta en el 40% de los receptores; se presume que las reacciones son causadas por la activación del complemento que se produce en la primera infusión, sin exposición previa al fármaco, y se atenúan con la segunda y posteriores inyecciones.

El PEG es un compuesto que se utiliza como excipiente en medicamentos y ha sido implicado como una causa poco común de "peligro oculto" de reacciones mediadas por IgE y anafilaxia recurrente. La presencia del lípido PEG 2000 en las vacunas de ARNm ha generado preocupación sobre la posibilidad que este componente podría estar implicado en la anafilaxia. Hasta la fecha, ninguna otra vacuna que tenga PEG como excipiente ha sido de uso generalizado. El riesgo de sensibilización parece ser mayor con los fármacos inyectables con PEG de mayor peso molecular; en los informes de casos se ha observado anafilaxia asociada con preparaciones intestinales que contienen PEG 3350 a PEG 4000. Los informes incluyen anafilaxia después de que un paciente estuvo expuesto a una preparación intestinal con PEG 3350; posteriormente se desarrolló anafilaxia en la primera exposición del paciente a una microburbuja de liposoma pegilado, el contraste de ecocardiografía perflutren PEGLip 5000 (Definity), que está etiquetado con una advertencia sobre reacciones de hipersensibilidad inmediata. Para medicamentos como el acetato de metilprednisolona y medroxiprogesterona inyectable que contienen PEG 3350, ahora parece que el componente PEG tiene más probabilidades que el fármaco activo de ser la causa de la anafilaxia. Para los pacientes con antecedentes de una reacción anafiláctica a la vacuna de ARNm del SARS-CoV-2 Pfizer-BioNTech, se desconoce el riesgo de anafilaxia con la vacuna de Moderna, cuyo sistema de administración también se basa en PEG 2000, pero con diferentes mezclas de lípidos respectivas.

También se desconocen actualmente las implicaciones para el uso futuro de las vacunas contra el SARS-CoV-2 con un portador de adenovirus y una subunidad proteica, que comúnmente se formulan con polisorbato 80, un tensioactivo y un emulsionante no iónico que tiene una estructura similar a la del PEG. Según las recomendaciones actuales de los CDC, todas las personas con antecedentes de una reacción anafiláctica a cualquier componente de las vacunas de ARNm del SARS-Cov-2 deben evitar estas vacunas, y esta recomendación excluiría actualmente a los pacientes con antecedentes de reacciones inmediatas asociadas con la PEG. También excluiría actualmente a los pacientes con antecedentes de anafilaxia después de recibir la vacuna BioNTech-Pfizer o Moderna, que deben evitar todas las vacunas de ARNm formuladas con PEG 2000 y todos los productos de polisorbato 80 inyectable y de PEG, hasta que se realicen más investigaciones y más la información está disponible.

Ahora estamos entrando en un período crítico durante el cual avanzaremos rápidamente a través de la vacunación por fases de varios subgrupos prioritarios de la población. En respuesta a los casos de anafilaxia asociados con la vacuna Pfizer-BioNTech en el Reino Unido y ahora varios casos de anafilaxia en los Estados Unidos, los CDC han recomendado que solo las personas con alergia conocida a cualquier componente de la vacuna sean excluidas de la vacunación. Un enfoque sistemático de los casos de hipersensibilidad existentes y los nuevos garantizará que nuestra estrategia mantenga la seguridad no solo para esta vacuna, sino también para futuras vacunas de ARNm y SARS-CoV-2 con componentes compartidos o similares.

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El informe completo:

Castells MC, Phillips EJ. Maintaining Safety with SARS-CoV-2 Vaccines. N Engl J Med December 30, 2020. DOI: 10.1056/NEJMra2035343

Disponible en: https://bit.ly/2XirtBa