Resistencia casi universal de Treponema pallidum a los macrólidos en América del Norte

En 2024, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron que los casos de sífilis habían aumentado un 79 % entre 2018 y 2022. Los CDC y las directrices canadienses para el tratamiento de la sífilis recomiendan penicilina G, administrada por vía parenteral, para todas las etapas de la sífilis. Un sola dosis oral de 2 g de azitromicina se incluyó como régimen alternativo para las personas con alergia a la penicilina a partir de 2002, hasta que se encontraron mutaciones que confieren resistencia a los macrólidos en el 53% de las cepas de Treponema pallidum (T. pallidum) en los Estados Unidos entre 2007 y 2009. 

Las pautas actuales de los CDC y de Canadá establecen que la azitromicina no debe usarse para la sífilis. Dado el resurgimiento global de la sífilis y la escasez recurrente del pilar del tratamiento de la sífilis no complicada, la penicilina G benzatínica, la estimación de la prevalencia actual de la resistencia a la azitromicina proporciona un contexto cuando se deben aplicar estrategias. para el tratamiento de esta enfermedad. 

Aquí informamos que 599 de 604 cepas de T. pallidum (99,2%) estudiadas en América del Norte entre 2017 y 2023 fueron genotípicamente resistentes a la azitromicina. Se recolectaron muestras de pacientes en 13 estados de EE. UU., Washington, D.C. y dos provincias canadienses. La mediana de edad de los pacientes fue de 33 años (rango, 0 a 76). Un total de 466 de 588 pacientes (79,3%) eran hombres. Entre los pacientes masculinos con información disponible sobre sus parejas sexuales, 73 de 88 (83%) eran hombres que tenían relaciones sexuales con hombres. El estadio de la sífilis se documentó en 115 pacientes, siendo la sífilis secundaria la más prevalente (56 de 115 [48,7%]). Entre las cepas con un genoma casi completo obtenido, 23 de 54 (43%) pertenecían al linaje similar a Nichols y 31 de 54 (57%) al linaje similar a SS14.

De las 599 cepas resistentes a azitromicina, 584 (97,5%) fueron resistentes mediante la mutación A2058G en el gen que codifica la subunidad de ARN ribosómico 23S y 15 (2,5%) mediante la mutación A2059G. El fenotipo de resistencia conferido por estas mutaciones persiste en presencia de dosis de hasta 64 veces la concentración mínima inhibitoria de azitromicina para T. pallidum. Aunque la resistencia a la azitromicina entre las mujeres, así como entre los hombres que tener relaciones sexuales con mujeres, estuvo presente en solo 8 de 57 especímenes (14%) obtenidos entre 2007 y 2009, la resistencia aumentó en estas poblaciones al 99,3% (136 de 137 especímenes) entre 2017 y 2023.

Los pacientes incluidos en este estudio fueron en general representativos de pacientes con sífilis en América del Norte. Las limitaciones de este estudio incluyen metadatos escasos, debido a nuestra dependencia de muestras clínicas remanentes no identificadas, y el uso de muestreo por conveniencia, que resultó en una representación excesiva de muestras del oeste de Estados Unidos y Canadá. Nuestros resultados son consistentes con los de los estudios que evalúan la prevalencia de resistencia a macrólidos entre cepas de T. pallidum, incluso en una población más amplia muestreada en toda Inglaterra desde 2012 hasta 2018 (90,3% de las cepas eran resistentes a macrólidos).

Nuestros datos no respaldan el uso de azitromicina como opción de tratamiento para la sífilis en los Estados Unidos y Canadá, incluso en el contexto de alternativas limitadas debido a la escasez de penicilina G benzatínica. Si se enfrentan a una escasez de penicilina G benzatínica, los médicos deben elegir la doxiciclina. o ceftriaxona, no azitromicina, en pacientes con sífilis no embarazadas.

El artículo original:

Lieberman NAP, Reid TB, Cannon CA, et al. Near-Universal Resistance to Macrolides of Treponema pallidum in North America.
N Engl J Med 2024;390:2127-2128. DOI: 10.1056/NEJMc2314441

Disponible en: https://n9.cl/mxrabd