Riesgo de sangrado por aspirina en mayores de 75 años

La hemorragia digestiva alta severa aumenta con la edad, por lo que se debe considerar la profilaxis con inhibidores de la bomba de protones en los adultos mayores antiagregados en forma crónica.

The Lancet, 13 de junio de 2017

Resumen

Antecedentes: se recomienda el tratamiento antiplaquetario de por vida después de eventos vasculares isquémicos, en base a ensayos clínicos realizados sobre todo en menores de 75 años. La hemorragia gastrointestinal alta es una complicación grave, pero que tuvo baja letalidad en los ensayos de aspirina y generalmente no se cree que cause discapacidad a largo plazo. En consecuencia, aunque la co-prescripción de inhibidores de la bomba de protones (IBPs) puede reducir las hemorragias gastrointestinales superiores en un 70-90%, la utilización es baja y las directrices son conflictivas. Nuestro objetivo fue evaluar el riesgo, el tiempo y los resultados de la hemorragia en pacientes de todas las edades con tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria.

Métodos: se realizó un estudio de cohorte prospectivo basado en la población en pacientes con un primer ataque isquémico transitorio, un accidente cerebrovascular isquémico o un infarto de miocardio, tratados con fármacos antiplaquetarios (principalmente aspirina, sin uso rutinario de IBP) después del evento, en el Oxford Vascular Study de 2002 a 2012, con seguimiento hasta el año 2013. Determinamos el tipo, la gravedad, el resultado (discapacidad o muerte) y el curso temporal de hemorragias que requirieron atención médica, realizando el seguimiento cara a cara durante 10 años. Estimamos los números necesarios para tratar (NNT) específicos de edad para prevenir una hemorragia gastrointestinal superior con co-prescripción de IBPs de rutina en base a las estimaciones de riesgo por el método de Kaplan-Meier y las estimaciones de reducción relativa del riesgo de los ensayos previos.

Resultados: 3166 pacientes (1582 [50%] mayores de 75 años) tuvieron 405 primeros episodios hemorrágicos (n = 218 gastrointestinales, n = 45 intracraneales, y n = 142 otros) durante 13.509 pacientes-año de seguimiento. De los 314 pacientes (78%) con hemorragias internados en el hospital, 117 (37%) fueron omitidos en la codificación administrativa. El riesgo de hemorragia no mayor no estaba relacionado con la edad, pero el sangrado mayor aumentó abruptamente con la edad (≥75 años, cociente de riesgo [HR] 3,10, IC95% 2,27- 4,24, p <0,0001), particularmente para hemorragias mortales (5,53; 2,65-11,54, p <0,0001), y se mantuvo durante el seguimiento a largo plazo. Lo mismo ocurrió con las hemorragias gastrointestinales superiores mayores (≥ 75 años HR 4,13; 2,60-6,57, p <0,0001), especialmente si se producen discapacidades o son fatales (10,26; 4,37-24,13, P <0,0001). A los 75 años de edad o más, las hemorragias gastrointestinales mayores fueron en su mayoría incapacitantes o mortales (45 [62%] de 73 pacientes frente a 101 [47%] de 213 pacientes con ictus isquémico recurrente) y superaron en número a las hemorragias intracerebrales incapacitantes o fatales (n = 45 vs n = 18), con un riesgo absoluto de 9,15 (IC95% 6,67-12,24) por 1000 pacientes-año. El NNT estimado para el uso rutinario de PPI para prevenir una hemorragia gastrointestinal superior discapacitante o mortal durante 5 años disminuyó de 338 para individuos menores de 65 años, a 25 para individuos de 85 años o más.

Interpretación: en los pacientes que reciben tratamiento antiplaquetario basado en aspirina sin uso de PPI de rutina, el riesgo a largo plazo de sangrado importante es mayor y más sostenido en los pacientes mayores tratados en la práctica que en los pacientes más jóvenes que fueron evaluados en los ensayos clínicos previos, con un riesgo sustancial de hemorragia digestiva alta discapacitante o mortal. Dado que la mitad de las hemorragias mayores en pacientes de 75 años o más eran gastrointestinales superiores, el NNT estimado para el uso rutinario de PPI para prevenir tales hemorragias es bajo y se debe alentar la co-prescripción.

El estudio original:

Li L, Geraghty OG, et al.  Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. The Lancet  2017, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30770-5

Disponible en: http://bit.ly/2szNmxU