Señales de alerta para detectar fracturas vertebrales en personas que presentan dolor lumbar.

Antecedentes

El dolor lumbar es una presentación habitual en diferentes ámbitos de atención médica. Los médicos deben poder evaluar e identificar con confianza a las personas que presentan dolor lumbar con una alta sospecha de una patología grave o específica (p. ej., una fractura vertebral). Los pacientes identificados con una mayor probabilidad de tener una patología grave probablemente requerirán investigaciones adicionales y un tratamiento específico. Las guías recomiendan una historia clínica y una evaluación clínica exhaustivas para detectar una patología grave como causa del dolor lumbar. Sin embargo, la exactitud diagnóstica de las señales de alerta recomendadas (p. ej., edad avanzada, traumatismo, consumo de corticosteroides) sigue sin estar clara, especialmente las que se utilizan para detectar fracturas vertebrales.

Objetivos

Evaluar la exactitud diagnóstica de las señales de alerta utilizadas para detectar fracturas vertebrales en personas que presentan dolor lumbar. Siempre que fue posible, se informaron los resultados de las señales de alerta por separado para los diferentes tipos de fracturas vertebrales (es decir, fractura por compresión vertebral osteoporótica aguda, fractura traumática vertebral, fractura por estrés vertebral, fractura vertebral no especificada).

Métodos de búsqueda

Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 26 de julio de 2022.

Criterios de selección

Se consideraron los estudios de diagnóstico primario si compararon los resultados de la historia clínica o de la exploración física (o ambos) (prueba índice) con una prueba de referencia (p. ej., radiografía, diagnóstico por resonancia magnética [IRM], tomografía computarizada [TC], tomografía computarizada por emisión de fotón único [TCEFU]) para identificar una fractura vertebral en personas que presentan dolor lumbar. Se incluyeron las pruebas índice que se presentaron individualmente o como parte de una combinación de pruebas.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos del diagnóstico en tablas de dos por dos a partir de las publicaciones o los reconstruyeron utilizando la información de los parámetros relevantes para calcular la sensibilidad, la especificidad y los cocientes de probabilidades positivos (CP+) y negativos (CP‐) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se extrajeron aspectos del diseño del estudio, las características de la población, la prueba índice, la prueba de referencia y el tipo de fractura vertebral. No fue posible realizar un metanálisis debido a la heterogeneidad de los estudios y las pruebas índice, por lo que el análisis fue descriptivo. Se calculó la sensibilidad, la especificidad y los CP para cada prueba y se utilizaron como una indicación de la utilidad clínica. Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la evaluación del riesgo de sesgo y la aplicabilidad mediante la herramienta QUADAS‐2.

Resultados principales

Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane anterior sobre señales de alerta para detectar fracturas vertebrales en personas con dolor lumbar. En esta revisión se incluyeron 14 estudios, seis basados en la atención primaria, cinco en la atención secundaria y tres en la atención terciaria. Cuatro estudios informaron sobre «fracturas vertebrales osteoporóticas», dos estudios sobre «fracturas vertebrales por compresión», un estudio sobre «fracturas vertebrales osteoporóticas y traumáticas», dos estudios sobre «fracturas vertebrales por sobrecarga» y cinco estudios sobre «fracturas vertebrales no especificadas». El riesgo de sesgo solo se calificó como bajo en un estudio en los dominios prueba de referencia y flujo y tiempos. Se clasificaron con bajo riesgo de sesgo tres estudios en el dominio selección de pacientes y seis estudios en el dominio prueba índice. El metanálisis no fue posible debido a la heterogeneidad de los datos. Los resultados de estudios individuales indican que solo una pequeña cantidad de las señales de alerta investigadas podrían ser indicativas.

En el ámbito de la atención primaria de salud, los resultados de estudios individuales indican que el «traumatismo» demostró CP+ indicativos (rango: 1,93 a 12,85) para la «fractura vertebral no especificada» y la «fractura vertebral osteoporótica» (CP+: 6,42; IC del 95%: 2,94 a 14,02). Los resultados de estudios individuales indican que la «edad avanzada» demostró CP+ indicativos en estudios de atención primaria de «fractura vertebral no especificada» (edad mayor de 70 años: 11,19; IC del 95%: 5,33 a 23,51). Los resultados de estudios individuales indican que el «consumo de corticosteroides» podría ser una señal de alerta indicativa en la atención primaria de «fractura vertebral no especificada» (CP+ rango: 3,97; IC del 95%: 0,20 a 79,15 a 48,50; IC del 95%: 11,48 a 204,98) y la «fractura vertebral osteoporótica» (CP+: 2,46; IC del 95%: 1,13 a 5,34); sin embargo, los valores diagnósticos variaron y los IC fueron poco precisos. Los resultados de un estudio individual indican que las señales de alerta, como parte de una combinación de pruebas índice, como «la edad avanzada y el sexo femenino» en la atención primaria, demostraron CP+ indicativos de «fractura vertebral no especificada» (16,17; IC del 95%: 4,47 a 58,43).

En el ámbito de la atención secundaria de salud, los resultados de un estudio individual indican que el «traumatismo» demostró CP+ indicativos de «fractura vertebral no especificada» (CP+: 2,18; IC del 95%: 1,86 a 2,54) y la «edad avanzada» mostró CP+ indicativos de «fractura vertebral osteoporótica» (edad mayor de 75 años: 2,51; IC del 95%: 1,48 a 4,27). Los resultados de un estudio individual indican que las señales de alerta, como parte de una combinación de pruebas índice, como «la edad avanzada y el traumatismo» en la atención secundaria, demostraron CP+ indicativos de «fractura vertebral no especificada» (CP+: 4,35; IC del 95%: 2,92 a 6,48). Los resultados de un estudio individual indican que, cuando «cuatro de cinco pruebas» fueron positivas en la atención secundaria, demostraron CP+ indicativos de «fractura vertebral osteoporótica» (CP+: 9,62; IC del 95%: 5,88 a 15,73).

En el ámbito de la atención terciaria, los resultados de un estudio individual indican que la «presencia de contusión/abrasión» fue indicativa de «fractura por compresión vertebral» (CP+: 31,09; IC del 95%: 18,25 a 52,96).

Conclusiones de los autores

La evidencia disponible indica que solo unas pocas señales de alerta son potencialmente útiles para guiar las decisiones clínicas para investigar más a fondo a las personas con sospecha de presentar una fractura vertebral. La mayoría de las señales de alerta no fueron útiles como herramientas de detección para identificar las fracturas vertebrales en personas con dolor lumbar. En la atención primaria, la «edad avanzada» fue indicativa de «fractura vertebral no especificada», y el «traumatismo» y el «consumo de corticosteroides» fueron indicativos de «fractura vertebral no especificada» y de «fractura vertebral osteoporótica». En la atención secundaria, la «edad avanzada» fue indicativa de «fractura vertebral osteoporótica» y el «traumatismo» fue indicativo de «fractura vertebral no especificada». En la atención terciaria, la «presencia de contusión/abrasión» fue indicativa de «fractura por compresión vertebral». Las combinaciones de señales de alerta también fueron indicativas y podrían ser más útiles que las pruebas individuales por sí solas. Desafortunadamente, sigue existiendo el desafío de proporcionar una guía clara sobre qué señales de alerta se deben utilizar de forma habitual en la práctica clínica. Se necesitan más investigaciones con estudios primarios para mejorar y consolidar las recomendaciones actuales para la detección de fracturas vertebrales a fin de guiar la atención clínica.

La revisión

Han CS, Hancock MJ, Downie A, Jarvik JG, Koes BW, Machado GC, Verhagen AP, Williams CM, Chen Q, Maher CG. Red flags to screen for vertebral fracture in people presenting with low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Aug 24;8(8):CD014461. doi: 10.1002/14651858.CD014461.pub2

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