Sepsis viral por SARS-CoV-2

Resumen

Desde el brote de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), los médicos han intentado todos los esfuerzos para comprender la enfermedad, y se ha identificado un breve retrato de sus características clínicas.

En la práctica clínica, notamos que muchos pacientes con COVID-19 graves o críticamente enfermos desarrollaron manifestaciones clínicas típicas de shock, incluyendo extremidades frías y pulsos periféricos débiles, incluso en ausencia de hipotensión manifiesta. Comprender el mecanismo de la sepsis viral en COVID-19 es necesario para explorar una mejor atención clínica para estos pacientes.

Con la evidencia recopilada de los estudios de autopsia sobre COVID-19 y la investigación científica básica sobre el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y SARS-CoV, hemos presentado varias hipótesis sobre la patogénesis del SARS-CoV-2 después de múltiples rondas de debate entre investigadores de ciencias básicas, patólogos y clínicos que trabajan en COVID-19.

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En estudios de biopsia o de autopsia, la patología pulmonar de pacientes con COVID-19 en fase temprana o tardía mostraron daño alveolar difuso con la formación de membranas hialinas, células mononucleares y macrófagos infiltrando espacios aéreos, y un engrosamiento difuso de la pared alveolar. Se observaron partículas virales en las células epiteliales alveolares bronquiales y tipo 2 mediante microscopía electrónica. Además, la atrofia del bazo, la necrosis de los ganglios linfáticos hiliares, la hemorragia focal en el riñón, el agrandamiento del hígado con infiltración de células inflamatorias, el edema y la degeneración dispersa de las neuronas en el cerebro estaban presentes en algunos pacientes.

Se han aislado partículas de virus infecciosos de SARS-CoV-2 de muestras respiratorias, así como de heces y muestras de orina de pacientes con COVID-19, lo que sugiere que la disfunción orgánica múltiple en pacientes con COVID-19 grave es causada al menos parcialmente por un ataque directo del virus. Sin embargo, no hay informes sobre las observaciones post mortem de la amplia difusión de las partículas virales por autopsia en este momento. Se debe investigar más a fondo si el SARS-CoV-2 puede dirigirse directamente a otros órganos además del pulmón, especialmente aquellos órganos con alta expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) y los órganos con L-SIGN como posibles receptores celulares alternativos para el SARS-CoV-2. Además, la cuestión de cómo se propaga el SARS-CoV-2 a los órganos extrapulmonares sigue siendo un enigma. Se ha observado una variación genómica del SARS-CoV-2 circulante, y la diferencia en la virulencia necesita más investigación.

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Se ha demostrado que las citoquinas y las quimioquinas proinflamatorias incluyen el factor de necrosis tumoral (TNF) α, interleucina 1β (IL-1β), IL-6, factor estimulante de colonias de granulocitos, proteína 10 inducida por interferón gamma, proteína quimioatrayente de monocitos, 1 y las proteínas inflamatorias de macrófagos 1-α se elevaron significativamente en pacientes con COVID-19. Al igual que en una infección grave de influenza, la tormenta de citoquinas podría desempeñar un papel importante en la inmunopatología de COVID-19. Estudios previos revelaron que las células epiteliales pulmonares, los macrófagos y las células dendríticas expresan todas las citocinas en cierta medida durante la infección por influenza a través de la activación de receptores de reconocimiento de patrones (incluidos los receptores Toll-like TLR3, TLR7 y TLR8), el gen I inducible por ácido retinoico, y los miembros de la familia de receptores similares a NOD. Sin embargo, poco se sabe sobre la situación en COVID-19 en este momento. Es crucial identificar la fuente primaria de la tormenta de citoquinas en respuesta a la infección por SARS-CoV-2 y los mecanismos virológicos detrás de la tormenta de citoquinas.

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Los estudios han revelado que el 71.4% de los no sobrevivientes de COVID-19 alcanzaron el grado de coagulación intravascular diseminada declarada (≥5 puntos según los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia) y mostraron resultados anormales de la coagulación durante las etapas posteriores de la enfermedad. Las concentraciones particularmente aumentadas de dímero D y otros productos de degradación de fibrina se asociaron significativamente con mal pronóstico. Sin embargo, los mecanismos concretos para la coagulopatía aún no están identificados. Aún es necesario explorar si el SARS-CoV-2 puede atacar directamente las células endoteliales vasculares que expresan altos niveles de ACE2, y luego conducir a una coagulación y sepsis anormales. Mientras tanto, ACE2 también es un importante regulador de la presión arterial. La alta expresión de ACE2 en el sistema circulatorio después de la infección por SARS-CoV-2 podría contribuir parcialmente a la hipotensión séptica. Se han planteado preguntas sobre el uso de la terapia con inhibidores de los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA II) e inhibidores de la ECA para pacientes con hipertensión arterial COVID-19. Algunos investigadores sugirieron que los inhibidores de la ECA podrían beneficiar a estos pacientes al reducir la inflamación pulmonar, aunque otros argumentaron que los inhibidores de la ECA podrían mejorar la entrada viral al regular los niveles de ACE2. Sin embargo, ha habido poca evidencia clínica sobre el riesgo de tratar a los pacientes con COVID-19 con inhibidores de ARB o ACE. Se necesita más investigación para explorar si estos medicamentos inhiben o ayudan a la entrada viral.

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Presumimos que un proceso llamado sepsis viral es crucial para el mecanismo de la enfermedad de COVID-19. Aunque estas ideas podrían probarse imperfectas o incluso incorrectas más adelante, creemos que pueden proporcionar aportes y orientaciones para la investigación básica en este momento.

El artículo original:

Hui Li, Liang Liu, Dingyu Zhang, et al. SARS-CoV-2 and viral sepsis: observations and hypotheses. The Lancet, Published:April 17, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30920-X

Disponible en: https://bit.ly/3anuB2L