Sesgo cognitivo y políticas de salud pública durante la pandemia de COVID-19

A medida que la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) disminuye en muchos países del mundo, y llega una nueva fase de normalidad, la evaluación crítica de las respuestas políticas a esta crisis de salud pública puede colaborar con una mejor preparación para la próxima ola o la próxima pandemia. Una de las primeras y más importantes respuestas federales de los Estados Unidos a la pandemia nos deja una lección clave: la inversión de 3 mil millones  de dólares para construir más respiradores. Estos respiradores adicionales, aún si hubieran sido necesarios, probablemente habrían hecho poco para mejorar la supervivencia de la población debido a la alta mortalidad entre los pacientes con COVID-19 que requieren ventilación mecánica y el desvío de los esfuerzos de los profesionales de salud, hacia intervenciones diferentes de la promoción de la salud.1 Sin embargo, la mayoría de los habitantes de EE. UU. respaldaron esta respuesta porque la creencia de que habría suficientes ventiladores disponibles evitó muertes potencialmente prevenibles debido al suministro insuficiente de estos dispositivos.

¿Por qué tanta gente está angustiada ante la posibilidad de que a un paciente,  como una persona que se presenta en un servicio de emergencias con dificultad respiratoria severa, se le negaría un intento de rescate debido a la falta de respiradores,  pero no se preocupan  con el mismo de pasón con respecto a las fallas en la implementación de políticas de distanciamiento, test y rastreo de contactos más agresivas, que habrían salvado muchas más vidas.2 Estas respuestas inconsistentes pueden estar relacionadas con errores en la cognición humana que priorizan lo fácilmente imaginable sobre lo estadístico, el presente sobre el futuro, y lo directo sobre lo indirecto. Juntos, estos prejuicios pueden haber promovido respuestas y mensajes medicalizados sobre la pandemia, en lugar de aquellas arraigadas en las tradiciones y prácticas de salud pública.

Estos errores cognitivos, que distraen a los decisores de políticas y a los ciudadanos de instrumentar medidas para promover sus propios intereses y los de los demás, no pueden atribuirse simplemente a negación de la ciencia. Por el contrario, estos sesgos son generalizados y pueden haber sido seleccionados evolutivamente. Incluso en los centros médicos académicos, donde se valora tener una política orientada por la ciencia, los planes de acción COVID-19 priorizaron la expansión de la capacidad de atención crítica desde el principio, y muchos médicos trataron a pacientes gravemente enfermos con medicamentos con poca evidencia de efectividad, a menudo antes de que  estas instituciones  y los médicos adoptaran  estrategias para prevenir la propagación de la enfermedad.

Vidas identificables y sesgo de optimismo

El primer error que entorpece la formulación efectiva de políticas durante las crisis proviene de lo que los economistas han llamado el "efecto víctima identificable". Los humanos responden de manera más agresiva a las amenazas  contar una  vida identificable, es decir, aquellas que un individuo puede imaginar fácilmente  como la suya propia o de personas que le importan (como los miembros de la familia) o que cuidan (como los pacientes de un médico) que a las ocultas, la muertes informadas dentro de  "estadísticas" poblacionales. Del mismo modo, los psicólogos han descrito los esfuerzos para rescatar vidas en peligro como un objetivo inviolable, de modo que los esfuerzos inmediatos para salvar vidas visibles no pueden abandonarse, incluso si se salvaran más vidas a través de respuestas alternativas.

Algunos pueden ver como racional el enfoque en salvar vidas inmediatamente amenazadas porque hacerlo implica menos incertidumbre que las políticas diseñadas para salvar vidas invisibles que aún no están amenazadas  en forma inminente. Las personas que sienten de esta manera pueden estar tranquilos sabiendo que durante la presente pandemia, a pocos pacientes en EE. UU. que  necesitaban un respirador se les negó uno.

Sin embargo, tales puntos de vista son representativos de una segunda razón para el amplio respaldo de las políticas que priorizan salvar vidas visibles e inmediatamente amenazadas: que los seres humanos están imbuidos de una fuerte tendencia  neuronal  para predecir resultados que son sistemáticamente más optimistas que los observados. Los primeros modelos de predicción de pandemia proporcionaron estimaciones del mejor, el peor y el más probable de los casos, mostrando así la incertidumbre intrínseca de los mismos. Una política sólida habría intentado minimizar la mortalidad haciendo todo lo posible para prevenir el peor de los casos, pero el sesgo de optimismo humano llevó a muchos actuar como si el mejor de los casos fuera el más probable.

Sesgo presente

Una tercera razón de las respuestas políticas equivocadas es que los humanos  tienen el sesgo del presente, es decir, las personas tienden a preferir beneficios inmediatos a beneficios aún mayores en el futuro.  Incluso si se pudiera resistir la tendencia a priorizar a las personas visiblemente afectadas, muchas personas aún valorarían más salvar una vida hoy que una vida mañana. Por lo tanto, si el aumento de la capacidad de la atención crítica permite la prevención de ciertas muertes a corto plazo, es una opción política más atractiva que tomar medidas que eviten más muertes a largo plazo. Una psicología similar ayuda a explicar la renuencia de muchas naciones a limitar la refrigeración y el aire acondicionado, renunciar al transporte de bajo consumo de combustible y tomar otras medidas a corto plazo para reducir los efectos futuros del cambio climático. Más fundamentalmente, el sesgo presentes  ha motivado en parte al gobierno de los Estados Unidos, controlado por ambos partidos a asignar solo el 2.5% de los presupuestos de salud a iniciativas de salud pública a pesar de las oportunidades para promover mejor la salud de la población a través de una cartera de políticas más equilibrada.

Sesgo de omisión

El cuarto factor que contribuye es que prácticamente todos están sujetos a un sesgo de omisión, lo que implica la tendencia a preferir que ocurra un daño por no tomar medidas en lugar de como consecuencia directa de las acciones que se toman. Este sesgo ayuda a explicar por qué algunos padres se niegan vacunar a sus hijos, incluso cuando entienden que los daños son más probables sin la vacunación. Del mismo modo, la controversia sobre cómo asignar respiradores si escaseaban surgió en parte porque la planificación e implementación de tales políticas parecía tener potencial para contribuir activamente a causar muertes.

Si bien quienes establecen políticas para racionar los respiradores y otras terapias escasas no pretenden la muerte de quienes no tengan asignada la suficiente prioridad, tales políticas impiden que los médicos tomen todas las medidas posibles para salvar todas las vidas. En consecuencia, los decisores que no abogan por aumentar el suministro de respiradores y los médicos que siguen las pautas de clasificación pueden percibir que son responsables de las muertes. Por el contrario, la responsabilidad por causar un mayor número de muertes, se evade más fácilmente por la deficiencia en la promulgación de políticas que efectivamente suprimen la propagación viral, o aquellas que evitan el exceso de velocidad en las carreteras o el fácil acceso a las armas de fuego.

Hacia una formulación y comunicación de políticas informadas sobre el comportamiento

Un objetivo importante de la gobernanza es mitigar los efectos de estos y otros prejuicios en las políticas públicas y comunicar de manera efectiva las razones de las decisiones difíciles al público. Sin embargo, el uso rutinario de los sistemas de salud de la terminología de guerra de las unidades de cuidados intensivos "de ataque" y "de retirada" ilustra los mensajes problemáticos dirigidos a la necesidad de abordar el peligro inmediato. En lugar de enfatizar las intervenciones médicas agresivas para contrarrestar los casos de enfermedad actual, los mensajes más efectivos se habrían centrado en contrarrestar la propagación de la enfermedad. Si  de todas formas se usaran referencias de guerra, en lugar de decir "Los ventiladores son para esta guerra lo que las bombas fueron para la Segunda Guerra Mundial", los líderes podrían haber enfatizado más consistentemente el control de enfermedades al decir "Puedes protegerte a ti mismo y a tu familia al refugiarte en tu hogar y practicar el distanciamiento físico y el lavado de manos cuando esté fuera de casa. Todos tenemos que sacrificarnos a corto plazo para ganar la guerra contra COVID-19".

En segundo lugar, si los gobiernos, los sistemas de salud y los médicos entendieran mejor el "efecto identificable de la víctima", se habrían dado cuenta de que promover el aplanamiento de la curva como una forma de reducir la presión sobre los hospitales y los trabajadores de la salud fue menos efectivo que promover el cierre de restaurantes y negocios minoristas "Las vidas que salva cuando cierra sus puertas incluyen las suyas".

Tercero, el uso rutinario de términos como "intervenciones no farmacológicas" describe las respuestas de salud pública negativamente al etiquetarlas de acuerdo con lo que no son. En cambio, se podría haber generado un apoyo para el rastreo de contactos con gran financiación al comunicar como esfuerzos para "salvar vidas". Si dedicar más recursos a las pruebas y al rastreo de contactos hubiera significado menos dinero para respiradores adicionales, los líderes podrían haber contrarrestado el sesgo de optimismo, que podría favorecer la inversión en respiradores, usando un lenguaje que los médicos a menudo usan con sus pacientes optimistas pero gravemente enfermos, como "Mientras esperamos lo mejor, debemos prepararnos para lo peor frenando la propagación ”.

Cuarto, aunque los errores de la cognición humana son difíciles de superar, la formulación de políticas, incluso en una crisis, se produce durante un período suficiente de tiempo para contrarrestar los prejuicios adversos en forma significativa por medio de intervenciones. Los líderes gubernamentales podrían restringir su propio sesgo presente al aprobar leyes que requieren estimar los efectos sobre las vidas salvadas o los años de vida ganados durante varios años para justificar las respuestas políticas. Los líderes también podrían mejorar la adherencia a medidas como la cuarentena obligatoria promoviendo el pensamiento futuro, discutiendo con su electorado, como diciendo "Seguir estas reglas hoy es la mejor manera de asegurar que usted y su familia vean el mañana".

Al revelar claramente los prejuicios que nublan la formulación de políticas y de comunicación efectivas, un legado de COVID-19 podría ser que los futuros gobiernos implementen políticas que reduzcan la morbilidad y la mortalidad en el peor de los casos, en lugar de en el mejor de los casos, considerar los daños futuros tan fácilmente como los presentes, y atender con tanta fuerza a las muertes ocultas como a las vidas visibles. COVID-19 podría brindar el impulso para una mayor trascendencia de la ética de la salud pública sobre la ética clínica. Si es así, por difícil que sea imaginar ahora, la pandemia podría haber servido, paradójicamente, como un estímulo para mejorar la salud de la población.

El artículo

Halpern SD, Truog RD, Miller FG. Cognitive Bias and Public Health Policy During the COVID-19 Pandemic. JAMA. Published online June 29, 2020. doi:10.1001/jama.2020.11623

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