Síndrome de shock tóxico menstrual
El síndrome de shock tóxico es una infección muy grave pero poco frecuente. Asociado en un comienzo al uso de tampones también puede ocurrir con infecciones cutáneas, quemaduras y después de una cirugía. La afección también puede afectar a niños, mujeres posmenopáusicas y hombres. Se trata de una emergencia médica. Así aunque la incidencia de SSTm ha disminuido en los últimos años, es crucial que los médicos reconozcan y traten rápidamente esta afección potencialmente mortal.Los médicos de emergencias siempre deben tener un alto índice de sospecha de SSTm en mujeres jóvenes que se presentan sin otra causa obvia de shock. Informe Area de Farmacología FEMEBA, 17 de enero de 2020
El síndrome de shock tóxico menstrual (SSTm) es una enfermedad grave, potencialmente mortal, que se presenta con fiebre, shock y problemas en varios órganos del cuerpo, causada por Staphylococcus aureus productor de la toxina de shock tóxico-1 (TSST-1). La incidencia varía de 0,03 a 0,50 casos por cada 100 000 personas, con una mortalidad global de alrededor del 8%. 1
A principios de la década de 1980, cuando se describió por primera vez el SSTm, el uso de tampones se consideraba el principal factor de riesgo. Hoy, la compleja interacción entre los factores patogénicos de S. aureus, los mecanismos inmunológicos del huésped y los cambios en el ecosistema vaginal durante la menstruación ha ampliado la comprensión actual de la enfermedad.
Una revisión reciente presentaba el caso de una mujer menstruante de 23 años, previamente sana, que fue diagnosticada con SSTm después de asistir al hospital con un trastorno séptico por segunda vez. El diagnóstico se confirmó mediante el cumplimiento de los criterios clínicos descritos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU. (CDC; fiebre, erupción cutánea, descamación, hipotensión y afectación multisistémica), así como una torunda nasal positiva para la cepa de S. aureus con el gen que codifica la toxina responsable.1
Causas
El síndrome de shock tóxico es causado por una toxina producida por algunos tipos de bacterias estafilococos. Un problema similar, llamado síndrome tóxico similar al shock (TSLS, por sus siglas en inglés), puede ser causado por las bacterias estreptococos. 2
Los primeros casos del síndrome de shock tóxico estaban ligado al uso de tampones superabsorbentes durante los períodos menstruales. Establecida la relación, diversas investigaciones llevaron a la creación de mejores tampones y mejores hábitos de uso, como cambiarlos con frecuencia. Así , ya en 1990 , 10 años después del reconocimiento de la asociación3, la cantidad de casos de síndrome de shock tóxico se redujo drásticamente y hoy en día menos de la mitad de los casos están asociados al uso de tampones.2
Asociación con el uso de tampones
Aunque el mecanismo exacto de cómo los tampones precipitan el síndrome de shock tóxico no estaba del todo claro en ese momento, los epidemiólogos determinaron que los tampones superabsorbentes eran un cofactor, por lo que el síndrome de shock tóxico relacionado con los tampones se convirtió en una enfermedad bien establecida. Entre 1970 y 1980, hubo 941 casos confirmados de síndrome de shock tóxico, 928 en mujeres y 905 al comienzo de la menstruación, en los que murieron 73 mujeres.1
Los tampones no causan el síndrome de shock tóxico, son un factor co-factor en muchos casos. También puede ocurrir con infecciones cutáneas, quemaduras y después de una cirugía. La afección también puede afectar a niños, mujeres posmenopáusicas y hombres, pero los tampones son el catalizador para muchas mujeres que menstrúan.4
El síndrome de shock tóxico específico de los tampones requiere la presencia de Staphlococcus aureus en la flora vaginal y la falta de anticuerpos necesarios para neutralizar la toxina TSST-1, producida por la bacteria. 4
Muchos creen que otros co-factores incluyen: el oxígeno, traído al canal vaginal por el tampón, crea un ambiente aeróbico en lugar de anaeróbico; un medio menos ácido durante la menstruación, y el dinamismo de los ecosistemas vaginales que influye en la actividad y el componente microbiano, incluyendo S. aureus.
Así, aunque no están muy claros los mecanismos de esta asociación, parece que la capacidad de absorción de estos productos y su colocación en el interior de la vagina favorecen la producción de toxinas.
Fisopatología1
Todas las cepas patógenas de S. aureus producen superantígenos, pero la TSST-1 es la única que causa SSTm. Estas exoproteínas son pirogénicas, lo que induce la producción de interleucina (IL) 1b y 6, y por lo tanto funcionan como superantígenos. Causan un aumento de 1 × 106 veces en la sensibilidad de un organismo al shock letal provocado por los lipopolisacáridos Gram negativos.
La TSST-1 se une a las células epiteliales vaginales humanas (posiblemente a través del receptor CD40) y, en combinación con las citolisinas, eventualmente estimula la producción de quimiocinas proinflamatorias, como la IL-8. Esta estimulación finalmente conduce a la invasión de las células del sistema inmune innato y adquirido en la submucosa y a la ruptura y permeabilidad de las barreras de la membrana mucosa. La estimulación inicial de los linfocitos T no depende de la especificidad del antígeno del receptor de los linfocitos T, sino de la composición de la parte variable de la cadena del receptor de los linfocitos T (Vβ). A pesar de las diferentes especificidades de antígeno, grandes subconjuntos de células T expresan la misma región Vβ en su receptor de células T. Los superantígenos activan 5–30% de todas los linfocitos T, mientras que un complejo típico de péptido antígeno MHCII estimula los linfocitos T huésped a una frecuencia de aproximadamente uno de cada 10 000, o 0,01%. 1
Cuáles son los síntomas del shock tóxico
En un primer momento, pueden aparecer: fiebre alta repentina, vómitos y diarrea, hipotensión, confusión, dolor muscular y de cabeza, erupción cutánea, enrojecimiento de ojos, boca y garganta y convulsiones.
La definición de caso según los CDC de EE. UU utiliza los siguientes criterios: 1
Criterio clínico
• Fiebre: temperatura mayor o igual a 38 ·39 ° C
• Erupción: eritrodermia macular difusa.
• Descamación: 1–2 semanas después del inicio de la erupción.
• Hipotensión: presión arterial sistólica menor o igual a 90 mm Hg para adultos o menos del quinto percentil por edad para niños menores de 16 años
• Compromiso multisistémico, es decir, tres o más de los siguientes: trastornos gastrointestinales (vómitos o diarrea) al inicio de la enfermedad), compromiso muscular (nivel de mialgia grave o creatina fosfocinasa al menos dos veces el límite superior de lo normal), compromiso de membranas mucosas (vaginal, orofaríngea o hiperemia conjuntival), renal (uremia o creatininemia al menos dos veces límite superior de lo normal, sedimento urinario o test de laboratorio con piuria [mayor que o igual a cinco leucocitos por campo de alta potencia] en ausencia de infección del tracto urinario), compromiso hepático (bilirrubina total, niveles de TGO o TGP al menos dos veces el límite superior de lo normal), hematológico (plaquetas de menos de 100 000 por μL) o sistema nervioso central (desorientación o conciencia alterada sin signos neurológicos focales, en ausencia de fiebre o hipotensión)
Criterios de laboratorio
• Resultados negativos de los cultivos de sangre, garganta o líquido cefalorraquídeo (el hemocultivo puede ser positivo para Staphylococcus aureus; serologías negativas para la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, leptospirosis o sarampión)
Clasificación de casos
• Probable: un caso que cumple con los criterios de laboratorio y en el que están presentes cuatro de los cinco criterios clínicos descritos anteriormente.
• Confirmado: un caso que cumple con los criterios de laboratorio y en el que están presentes los cinco criterios descritos anteriormente, incluida la descamación, a menos que el paciente muera antes de que esta ocurra.
Tratamiento
Los pacientes con sospecha de síndrome de shock tóxico deben ser internados en el hospital de inmediato y tratados de manera intensiva. Deben quitarse inmediatamente tampones, diafragmas y cualquier cuerpo extraño.
El tratamiento incluye
La reposición de líquidos y electrolitos permite prevenir o tratar la hipovolemia, la hipotensión y el shock. Dado que la salida de líquidos hacia los tejidos puede producirse en todo el cuerpo (debido al síndrome de filtración capilar sistémica y la hipoalbuminemia), el shock puede ser profundo y resistente. A veces se requiere una reposición agresiva de los líquidos y apoyo circulatorio, respiratorio y/o por hemodiálisis.
Prevención
Se aconseja adecuar el nivel de absorción de los tampones a la cantidad de flujo menstrual, no usar productos de mayor absorbencia de la necesaria y cambiar los tampones con frecuencia (cada cuatro a ocho horas). De cualquier manera, cabe recordar que se trata de una infección infrecuente que no sólo se asocia al uso de tampones.
Las medidas de prevención incluyen
– No usar el tampón más de 4 a 8 horas
– Higiene adecuada de las manos antes de introducirlo
– No reutilizar en ningún caso
– Elegir el mínimo grado de absorción apropiado a su flujo menstrual. Del mismo modo, utilizar los tampones solo cuando necesite y no durante los días previos
– Asegurarse siempre de quitarse el tampón antes de colocar otro nuevo y lo mismo con el último que se colocó al finalizar el periodo. Nunca introducir más de uno a la vez.
– Usar compresas en vez de tampones para dormir
– Seguir las instrucciones o el folleto asociado a su marca de tampones para aplicarlo adecuadamente
En definitiva
Aunque la incidencia de SST ha disminuido en los últimos años, es crucial que los médicos reconozcan y traten rápidamente esta afección potencialmente mortal.
Los médicos de emergencias siempre deben tener un alto índice de sospecha de SSTm en mujeres jóvenes que se presentan sin otra causa obvia de shock.
Bibliografía
1. van Eijk AM, Zulaika G, Lenchner M, Mason L, Sivakami M, Nyothach E, Unger H, Laserson K, Phillips-Howard PA. Menstrual cup use, leakage, acceptability, safety, and availability: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2019 Aug;4(8):e376-e393.
2 Síndrome de shock tóxico: MedlinePlus enciclopedia médica https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000653.htm. Actualizado 06 enero 2020
3. Schuchat A1, Broome CV. Toxic shock syndrome and tampons. Epidemiol Rev. 1991;13:99-112. DOI: 10.1093/oxfordjournals.epirev.a036080
4. Vostral S.Toxic shock syndrome, tampons and laboratory standard-setting. CMAJ. 2017 May 23;189(20):E726-E728.
5. CDC. Toxic Shock Syndrome (Other Than Streptococcal) (TSS) 2011 Case Definition https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/toxic-shock-syndrome-other-than-streptococcal/case-definition/2011/ (consultado 17 de enero de 2020 )
6. Gossack-Keenan KL1, Kam AJ. Toxic Shock Syndrome: Still a Timely Diagnosis. Pediatr Emerg Care. 2017 Oct 16. doi: 10.1097/PEC.0000000000001310.