Síndromes coronarios agudos, Guía ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 2025: informe del Comité Conjunto de Guías de Práctica Clínica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón

Objetivo:

La "Guía ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 2025 para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos" incorpora nuevas evidencias desde la "Guía ACCF/AHA 2013 para el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del ST" y la correspondiente "Guía AHA/ACC 2014 para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST" y la "Actualización centrada en el ACC/AHA/SCAI de 2015 sobre la intervención coronaria percutánea primaria para pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST". La "Guía ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 2025 para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos" y la "Guía ACC/AHA/SCAI 2021 para la revascularización de las arterias coronarias" retiran y reemplazan, respectivamente, la "Actualización centrada en la guía ACC/AHA 2016 sobre la duración de la terapia antiplaquetaria dual en pacientes con enfermedad arterial coronaria".

Métodos:

Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva desde julio de 2023 hasta abril de 2024. Se identificaron estudios clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis, así como otras evidencias realizadas con participantes humanos, que se publicaron en inglés en MEDLINE (a través de PubMed), EMBASE, la Biblioteca Cochrane, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica y otras bases de datos seleccionadas relevantes para esta guía.

Estructura:

Muchas recomendaciones de las guías publicadas anteriormente se han actualizado con nueva evidencia, y se han creado nuevas recomendaciones cuando están respaldadas por datos publicados.

Principales mensajes para llevar a casa

1. La doble antiagregación plaquetaria se recomienda para pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). Se recomienda ticagrelor o prasugrel con preferencia al clopidogrel en pacientes con SCA que se someten a una intervención coronaria percutánea (ICP). En los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST que están programados para una estrategia invasiva con un momento de la angiografía de >24 horas, se puede considerar el tratamiento previo con clopidogrel o ticagrelor para reducir los eventos cardiovasculares adversos graves.

2. La terapia antiagregante plaquetaria doble con aspirina y un inhibidor oral de P2Y12 está indicada durante al menos 12 meses como estrategia predeterminada en pacientes con SCA que no tienen un alto riesgo de sangrado. Existen varias estrategias para reducir el riesgo de hemorragia en pacientes con SCA que se han sometido a ICP y requieren tratamiento antiplaquetario: (a) en pacientes con riesgo de hemorragia gastrointestinal, se recomienda un inhibidor de la bomba de protones; (b) en pacientes que han tolerado el tratamiento antiagregante plaquetario doble con ticagrelor, se recomienda la transición a la monoterapia con ticagrelor ≥1 mes después de la ICP; o (c) en pacientes que requieren anticoagulación a largo plazo, se recomienda la interrupción de la aspirina de 1 a 4 semanas después de la ICP con el uso continuo de un inhibidor de P2Y12 (preferiblemente clopidogrel).

3. El tratamiento con estatinas de alta intensidad se recomienda para todos los pacientes con SCA, y con la opción de iniciar el tratamiento simultáneo con ezetimiba. Se recomienda un agente hipolipemiante no estatinado (p. ej., ezetimiba, evolocumab, alirocumab, inclisiran, ácido bempedoico) para los pacientes que ya toman estatinas de máxima tolerancia y que tienen un nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de ≥70 mg/dL (1,8 mmol/L). Es razonable en esta población de alto riesgo intensificar aún más el tratamiento hipolipemiante si el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad es de 55 a <70 mg/dL (1,4 a <1,8 mmol/L) y el paciente ya está tomando una estatina de máxima tolerancia.

4. En los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST que tienen un riesgo intermedio o alto de eventos isquémicos, se recomienda un enfoque invasivo con la intención de proceder con la revascularización durante la hospitalización para reducir los eventos cardiovasculares adversos importantes. En los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST que tienen un riesgo bajo de eventos isquémicos, se recomienda un abordaje invasivo de rutina o invasivo selectivo con una mayor estratificación del riesgo para ayudar a identificar a aquellos que pueden requerir revascularización y reducir los eventos cardiovasculares adversos importantes.

5. Se recomiendan dos estrategias de procedimiento en pacientes con SCA sometidos a ICP: (a) se prefiere el abordaje radial sobre el abordaje femoral en pacientes con SCA sometidos a ICP para reducir el sangrado, las complicaciones vasculares y la muerte; y (b) se recomienda la imagen intracoronaria para guiar la ICP en pacientes con SCA con lesiones coronarias complejas.

6. Se recomienda una estrategia de revascularización completa en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST o SCA sin elevación del segmento ST. La elección del método de revascularización (es decir, cirugía con injerto de revascularización coronaria versus ICP multivaso) en el SCA sin elevación del segmento ST y la enfermedad multivaso debe basarse en la complejidad de la enfermedad arterial coronaria y las afecciones comórbidas. La ICP de estenosis significativas no culpables en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST se puede realizar en un solo procedimiento o por etapas con cierta preferencia hacia la realización de ICP multivaso en un solo procedimiento. En pacientes con SCA y shock cardiogénico, está indicada la revascularización urgente del vaso culpable; sin embargo, no se recomienda la ICP de rutina de las arterias no relacionadas con el infarto en el momento de la ICP.

7. Sobre la base de un ensayo, el uso de la bomba de flujo microaxial en pacientes seleccionados con shock cardiogénico relacionado con el infarto agudo de miocardio es razonable para reducir la mortalidad. Sin embargo, las complicaciones como hemorragia, isquemia de las extremidades e insuficiencia renal son mayores con la bomba de flujo microaxial en comparación con la atención habitual. Por lo tanto, es importante prestar especial atención al acceso vascular y al destete del soporte para equilibrar adecuadamente los beneficios y los riesgos.

8. La transfusión de glóbulos rojos para mantener una hemoglobina de 10 g/dL puede ser razonable en pacientes con SCA y anemia aguda o crónica que no están sangrando activamente.

9. Tras el alta, es fundamental centrarse en la prevención secundaria. Se recomienda un panel de lípidos en ayunas de 4 a 8 semanas después de iniciar o ajustar la dosis de la terapia hipolipemiante. También se recomienda la derivación a rehabilitación cardíaca, con la opción de programas basados en el hogar para pacientes que no pueden o no quieren asistir en persona.

La guía

Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, Baber U, Baker H, Cohen MG, Cruz-Ruiz M, Davis LL, de Lemos JA, DeWald TA, Elgendy IY, Feldman DN, Goyal A, Isiadinso I, Menon V, Morrow DA, Mukherjee D, Platz E, Promes SB, Sandner S, Sandoval Y, Schunder R, Shah B, Stopyra JP, Talbot AW, Taub PR, Williams MS. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Feb 27. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309.

Disponible en: https://n9.cl/izp9u