Síntomas y signos para determinar si un paciente que acude a servicios de atención primaria o a servicios ambulatorios de un hospital tiene la enfermedad covid‐19
Los signos y síntomas individuales incluidos en esta revisión parecen tener propiedades diagnósticas muy deficientes, aunque esto debe interpretarse en el contexto del sesgo de selección y la heterogeneidad entre los estudios. Sobre la base de los datos disponibles actualmente, ni la ausencia ni la presencia de signos o síntomas son lo suficientemente exactas como para confirmar o descartar la enfermedad. Se necesitan urgentemente estudios prospectivos en una población no seleccionada que acuda a los centros de atención primaria o a los servicios ambulatorios hospitalarios, que examinen combinaciones de signos y síntomas para evaluar el cuadro sindrómico inicial de la enfermedad COVID‐19. Los resultados de esos estudios podrían servir de base para posteriores decisiones de gestión, como el autoaislamiento o la selección de pacientes para realizar más pruebas de diagnóstico. También se necesitan datos sobre síntomas potencialmente más específicos como la pérdida del sentido del olfato. Los estudios en adultos mayores son especialmente importantes. Cochrane Systematic Review 7 de julio de 2020
Evaluar la exactitud diagnóstica de los signos y síntomas para determinar si un paciente que acude a servicios de atención primaria o a servicios ambulatorios de un hospital, como el servicio de urgencias o a centros especiales para la covid‐19, tiene la covid‐19 o neumonía por covid‐19.
El 27 de abril de 2020 se realizaron búsquedas electrónicas en el registro de estudios covid‐19 de Cochrane (Cochrane COVID‐19 Study Register) y en la University of Bern living search database, que se actualiza diariamente con artículos publicados de PubMed y Embase y con prepublicaciones de medRxiv y bioRxiv. Además, se revisaron los repositorios de las publicaciones de covid‐19. No se aplicaron restricciones de idioma.
Los estudios fueron elegibles si incluían a pacientes con sospecha de enfermedad por covid‐19, o si reclutaban casos confirmados de enfermedad por covid‐19 y controles sin covid‐19. Los estudios fueron elegibles si reclutaban a pacientes que acudían a servicios de atención primaria o a servicios ambulatorios de un hospital. Los estudios que incluían a pacientes que contrajeron la infección por SARS‐CoV‐2 mientras estuvieron ingresados en el hospital no fueron elegibles. El tamaño mínimo de la muestra elegible fue de 10 participantes. Todos los signos y síntomas fueron elegibles para esta revisión, incluyendo signos y síntomas individuales o combinaciones. Se aceptaron una serie de estándares de referencia, como la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT‐PCR), los conocimientos clínicos, las pruebas de diagnóstico por imagen, las pruebas serológicas y la Organización Mundial de la Salud (OMS) u otras definiciones de covid‐19.
Pares de autores de la revisión completaron de forma independiente la selección de los estudios, tanto en la etapa de los títulos y los resúmenes, como en la de la revisión del texto completo. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y resolvieron los desacuerdos mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo mediante la lista de verificación QUADAS‐2. Los análisis fueron descriptivos, presentando la sensibilidad y especificidad en diagramas de bosque (forest plots) emparejados, en el espacio ROC (de la curva de rendimiento diagnóstico) y en diagramas de puntos conectados (dumbbell plots). No se intentó realizar un metanálisis debido al reducido número de estudios, la heterogeneidad entre ellos y el alto riesgo de sesgo.
Se identificaron 16 estudios con 7706 participantes en total. La prevalencia de la covid‐19 varió del 5 % al 38 %, con una mediana de 17 %. No hubo estudios de centros de atención primaria, aunque sí se hallaron siete estudios en consultas externas hospitalarias (2172 participantes), y cuatro en servicios de urgencias (1401 participantes). Se hallaron datos de 27 signos y síntomas, que se dividen en cuatro categorías diferentes: sistémicos, respiratorios, gastrointestinales y cardiovasculares. Ningún estudio evaluó combinaciones de diferentes signos y síntomas y los resultados varían mucho entre los estudios. La mayoría tuvo una sensibilidad muy baja y una alta especificidad; sólo seis síntomas tuvieron una sensibilidad de al menos el 50% en al menos un estudio: tos, dolor de garganta, fiebre, mialgia o artralgia, fatiga y dolor de cabeza. De estos, la fiebre, la mialgia o artralgia, la fatiga y el dolor de cabeza podrían considerarse síntomas de alerta (definidos como con un cociente de probabilidad positiva de al menos 5) para la covid‐19, ya que su especificidad estaba por encima del 90%, lo que significa que aumentan considerablemente la probabilidad de que se presente la covid‐19.
Siete estudios tenían un alto riesgo de sesgo para la selección de los participantes porque la inclusión en los estudios dependía de los protocolos de prueba y de derivación aplicables, que incluían muchos de los signos y síntomas objeto de estudio en esta revisión. Cinco estudios sólo incluyeron a participantes con neumonía en el diagnóstico por imágenes, lo que sugiere que se trata de una población altamente seleccionada. En otros cuatro estudios, no fue posible evaluar el riesgo de sesgo de selección. Estos factores hacen que sea muy difícil determinar las propiedades diagnósticas de estos signos y síntomas a partir de los estudios incluidos.
También preocupaba la aplicabilidad de estos resultados, ya que la mayoría de los estudios incluían a participantes que ya habían sido ingresados en el hospital o que acudían al hospital. Esto hace que estos hallazgos sean menos aplicables a las personas que acuden a la atención primaria, que pueden tener una enfermedad menos grave y una menor prevalencia de la enfermedad de covid‐19. Ninguno de los estudios incluyó datos de niños y solo un estudio se centró específicamente en adultos más mayores. Se espera que las futuras actualizaciones de esta revisión puedan proporcionar más información sobre las propiedades diagnósticas de los signos y síntomas en diferentes entornos y grupos etarios.
Los signos y síntomas individuales incluidos en esta revisión parecen tener propiedades diagnósticas muy deficientes, aunque esto debe interpretarse en el contexto del sesgo de selección y la heterogeneidad entre los estudios. Sobre la base de los datos disponibles actualmente, ni la ausencia ni la presencia de signos o síntomas son lo suficientemente exactas como para confirmar o descartar la enfermedad. Se necesitan urgentemente estudios prospectivos en una población no seleccionada que acuda a los centros de atención primaria o a los servicios ambulatorios hospitalarios, que examinen combinaciones de signos y síntomas para evaluar el cuadro sindrómico inicial de la enfermedad COVID‐19. Los resultados de esos estudios podrían servir de base para posteriores decisiones de gestión, como el autoaislamiento o la selección de pacientes para realizar más pruebas de diagnóstico. También se necesitan datos sobre síntomas potencialmente más específicos como la pérdida del sentido del olfato. Los estudios en adultos mayores son especialmente importantes.
la revisión
Thomas Struyf, Jonathan J Deeks, Jacqueline Dinnes, Yemisi Takwoingi, Clare Davenport, Mariska MG Leeflang, René Spijker, Lotty Hooft, Devy Emperador, Sabine Dittrich, Julie Domen, Sebastiaan R A Horn, Ann Van den Bruel, Cochrane COVID-19 Diagnostic Test Accuracy Group Signs and symptoms to determine if a patient presenting in primary care or hospital outpatient settings has COVID‐19 disease Cochrane Systematic Review -: 7 July 2020 https://doi.org/10.1002/14651858.CD013665