Sobre la necesidad de volver a enfocar la menopausia como una experiencia normal

La menopausia es un evento natural para la mitad de la humanidad. El término “menopausia” denota el final del período menstrual, pero a menudo se usa para describir la transición a la menopausia, que comienza con cambios en el ciclo menstrual y termina un año después del período menstrual final. Si bien la atención de los medios en el Reino Unido puede dar la impresión de que un número creciente de mujeres está luchando para sobrellevar los síntomas de la menopausia y buscan tratamiento hormonal, no existe una experiencia universal y la mayoría de las mujeres prefieren no tomar medicamentos a menos que sus síntomas sean graves. De hecho, el estatus socioeconómico, el nivel educativo y las actitudes sociales y culturales hacia la menopausia actúan con factores biológicos como los cambios hormonales, el tabaquismo, la dieta y el índice de masa corporal para determinar la experiencia de la menopausia, incluida la naturaleza y la gravedad de los síntomas.

Argumentamos que la medicalización de la menopausia corre el riesgo de colapsar la amplia gama de experiencias en la edad media de la vida asociadas con este proceso natural en una enfermedad estrictamente definida que requiere tratamiento. La medicalización tiende a enfatizar los aspectos negativos de la menopausia y, si bien los tratamientos efectivos son importantes para aquellas con síntomas molestos, la medicalización puede aumentar la ansiedad y la aprensión de las mujeres sobre esta etapa natural de la vida. Cambiar la narrativa al normalizar la menopausia y enfatizar los aspectos positivos o neutrales, como la falta de menstruación, el embarazo y la anticoncepción, junto con información sobre el manejo de los síntomas problemáticos, podría empoderar a las mujeres para manejar la menopausia con mayor confianza. Las personas con ovarios funcionales que no se identifican como mujeres también experimentarán la menopausia si no toman hormonas de género cruzado. Usamos los términos mujer y salud de la mujer para abarcar a todas estas personas.

No hay una experiencia universal de la menopausia

En los países de altos ingresos, la menopausia generalmente ocurre alrededor de los 51 años, aunque el rango es amplio (45-55 años). La menopausia suele ser más temprana en los países de ingresos medios y bajos, entre 46 y 48 años en promedio. Durante la transición a la menopausia, las mujeres pueden experimentar cambios corporales como síntomas vasomotores (sofocos y sudores nocturnos), dificultades para dormir, cambios de humor y dolor músculos o articulaciones. Suelen tener una duración limitada y su naturaleza y gravedad varían sustancialmente entre mujeres y dentro de la misma mujer a lo largo del tiempo. La prevalencia de síntomas vasomotores de moderados a graves es incierta, pero se estimó en un 16-40 % en una encuesta mundial de 11 771 mujeres en 2021, según la ubicación geográfica.

Las mujeres con síntomas vasomotores graves a menudo se benefician de la terapia hormonal menopáusica, que también puede mejorar el sueño. Para aquellas que tienen síntomas, un estudio transversal de 354 mujeres estadounidenses informó que sus principales prioridades para el tratamiento eran los síntomas vasomotores, el sueño, la concentración y la fatiga.

Si bien la mayoría de las mujeres experimentan cambios corporales durante la transición a la menopausia, la mayoría considera que se trata de un proceso natural que es manejable sin intervención médica. Por ejemplo, una encuesta longitudinal estadounidense de 2565 mujeres de mediana edad en la década de 1980 encontró que casi la mitad se sentían aliviadas de estar pasando por la menopausia (42 %) o se sentían neutrales acerca de la experiencia (35 %). Una encuesta transversal australiana de mujeres de mediana edad (n=776) en 2001 encontró que el 90% no estaba preocupado por los cambios físicos o psicológicos de la transición a la menopausia.

Además, una revisión sistemática de estudios cualitativos encontró que la menopausia se experimenta de diferentes maneras a nivel mundial. Específicamente, las expectativas y experiencias de la menopausia de las mujeres están fuertemente influenciadas por factores personales, familiares y socioculturales. Incluso dentro de los países, los factores sociales modifican la experiencia de la menopausia. Una revisión de alcance internacional de 2021 encontró que los factores sociales, incluida la discriminación sistémica, el racismo y el sexismo, junto con factores personales como el estado socioeconómico y las creencias sobre la menopausia, dieron forma a la experiencia de la menopausia en las mujeres migrantes. En los EE. UU., la menopausia es más temprana y los síntomas vasomotores más comunes y duraderos en las mujeres afroamericanas que en las mujeres blancas estadounidenses. Las razones de estas disparidades no se conocen, pero el racismo estructural, las desigualdades y los factores estresantes continuos de la vida pueden contribuir.

Los estudios transculturales muestran una variación geográfica y étnica sustancial en la experiencia de la menopausia. Mientras que las mujeres en países de altos ingresos tienden a reportar más síntomas vasomotores, una revisión de mujeres menopáusicas en 11 países asiáticos encontró que los dolores corporales y articulares eran los síntomas más problemáticos, afectando al 76% de las mujeres coreanas y al 96% de las mujeres vietnamitas. Solo el 5% de las mujeres indonesias reportaron sofocos.

La experiencia de la menopausia de las mujeres también está fuertemente influenciada por los valores sociales en torno a la reproducción y el envejecimiento, con ramificaciones positivas o negativas. Por ejemplo, las mujeres tienden a tener peores experiencias de la menopausia en países donde su valor se basa en la juventud y la capacidad reproductiva y el envejecimiento se asocia con el declive.

Por el contrario, en una revisión crítica del cambio encarnado en la mediana edad, las mujeres identificaron la ausencia de la menstruación, los síntomas premenstruales y la anticoncepción como consecuencias positivas de la menopausia. Donde la menopausia marca el final de restricciones como el purdah durante la menstruación, la menopausia puede traer y una “segunda juventud”. Juntos, estos hallazgos argumentan en contra de un síndrome de menopausia universal, ya que las experiencias de las mujeres están fuertemente influenciadas por el contexto social y las creencias y expectativas culturales.

La medicalización alimenta las expectativas negativas

Las opiniones negativas sobre el envejecimiento reproductivo en las mujeres han impregnado la literatura médica durante siglos. En el siglo XIX se pensaba que la menopausia provocaba un trastorno nervioso con múltiples manifestaciones físicas y psicológicas. Los ovarios regulaban la identidad de la mujer (feminidad) y su salud física y mental estaban supeditadas al equilibrio entre exceso o deficiencia ovárica. Este modelo fue claramente articulado en Feminine Forever por el ginecólogo Robert Wilson, quien recomendó estrógeno para todas las mujeres menopáusicas para tratar su "enfermedad grave, dolorosa y a menudo incapacitante" y evitar la "miseria incalculable del alcoholismo, la adicción a las drogas, el divorcio y los hogares rotos causados" por estas mujeres inestables y hambrientas de estrógenos.”

El mensaje de que la menopausia es una señal de decadencia y declive, que potencialmente puede retrasarse o revertirse mediante tratamientos hormonales, persiste y es reforzado por los medios de comunicación, la literatura médica y la información para mujeres, a menudo impulsada por intereses de marketing. Comercializar la menopausia como una enfermedad es un negocio lucrativo: la industria que fabrica hormonas bioidénticas "compuestas" sin licencia representa alrededor del 28-68% de todas las recetas de terapia hormonal para la menopausia comercializadas en los EE.UU.  utilizando el modelo médico que describe la menopausia como una deficiencia que necesita tratamiento. Es comprensible que las mujeres que ven este marketing crean que la terapia hormonal para la menopausia es importante para mantener la salud a largo plazo.

Esta narrativa de pérdida y declive puede amplificar los problemas de salud de las mujeres a medida que envejecen. Aunque el uso a largo plazo de la terapia hormonal para la menopausia confiere algunos beneficios, como la reducción de las fracturas, también conlleva riesgos. En 2017, el Grupo de Trabajo de Servicios Públicos de EE. UU. recomendó no recetar terapia hormonal para la menopausia para la prevención de enfermedades crónicas.

Además, la medicalización y su enfoque estrecho en los síntomas pueden alimentar las expectativas negativas de las mujeres sobre la menopausia e influir en las experiencias físicas y emocionales que atribuyen a la menopausia. Las expectativas negativas de la menopausia empeoran la experiencia. Por ejemplo, una revisión sistemática encontró que las actitudes y expectativas negativas antes de la menopausia predicen la probabilidad de síntomas menopáusicos angustiosos. En un estudio del Reino Unido de 140 mujeres con síntomas vasomotores, aquellas con creencias negativas sobre la menopausia eran más propensas a calificar sus síntomas vasomotores como “ problemático” y reportan vergüenza.

Las influencias sociales en la experiencia de la menopausia se ilustran aún más con los efectos de la migración. Las mujeres que emigraron de la India al Reino Unido (n=52) informaron síntomas vasomotores y psicológicos similares a los de las mujeres blancas británicas (n=51), mientras que las que permanecieron en la India (n=50) informaron pocos o ningún síntoma vasomotor. La actitud hacia el envejecimiento también predice la actividad sexual en mujeres posmenopáusicas. En un estudio longitudinal de 602 mujeres estadounidenses, aquellas que creían que el sexo era importante continuaron siendo sexualmente activas independientemente de la menopausia o los cambios en la lubricación o elasticidad vaginal. Por el contrario, en un estudio longitudinal de 474 mujeres danesas, aquellas que esperaban que la menopausia afectara negativamente sexualidad eran más propensos a experimentar un deseo sexual reducido.

Una revisión sistemática de los factores que afectan las actitudes hacia la menopausia informó actitudes más positivas después de la menopausia en comparación con antes, lo que sugiere que las expectativas negativas socialmente mediadas no siempre coinciden con la realidad de las experiencias de las mujeres. Sin embargo, los aspectos positivos de la menopausia rara vez se discuten en la literatura médica. . Una revisión sistemática de los cuestionarios de menopausia estandarizados encontró solo preguntas sobre síntomas y experiencias negativas. Por lo tanto, no hubo oportunidad para que las mujeres reportaran experiencias positivas de la menopausia.

El apoyo deficiente exacerba la negatividad

Las encuestas basadas en la población en los EE. UU. e Irlanda encontraron que la mayoría de las mujeres (65-77 %) no se sienten preparadas para la menopausia e informan que carecen de conocimientos importantes sobre qué esperar y cómo optimizar su salud. Junto con debate público y educación limitados y vergüenza unido al envejecimiento en las mujeres, esto puede contribuir a la vergüenza y las expectativas negativas sobre la menopausia. Las mujeres en los EE. UU. que buscan consejo médico durante la menopausia también informan que desean ser escuchadas y mejor apoyadas por sus proveedores de atención médica. Prefieren escuchar que sus síntomas son normales y no tomar los tratamientos recetados a menos que sea necesario. Desafortunadamente, algunas mujeres informan que se sienten rechazadas y reciben información inexacta y tratamientos ineficaces. En una encuesta de casi 1000 mujeres estadounidenses próximas a la menopausia que consultaron a médicos, la insatisfacción de las pacientes se asoció con sentirse rechazadas, que les dijeran que sus síntomas no se debían a la perimenopausia, recibir información inexacta y no recibir consejos útiles.

Evidencia limitada de personas no binarias y transgénero muestra brechas en el conocimiento de los médicos sobre la menopausia, agravado por la falta de servicios culturalmente seguros y apropiados para estas personas. Las mujeres migrantes son otro grupo vulnerable, con un estudio cualitativo en 85 mujeres migrantes de 10 países de ingresos bajos y medianos que informan sobre la falta de información sobre los cambios normales en la menopausia, exacerbada por los tabúes culturales en torno a la discusión de los síntomas.

Crear experiencias más positivas de la menopausia

Comprender la influencia de los factores sociales y culturales es fundamental para reducir las experiencias negativas de la menopausia. Para mujeres individuales, no es posible predecir de manera confiable quién experimentará síntomas molestos y por cuánto tiempo. La información equilibrada y basada en evidencia sobre el espectro de cambios normales que se esperan durante la transición a la menopausia, tanto en entornos clínicos como comunitarios, puede ayudar a las mujeres a prepararse, empoderarlas para manejar la menopausia e infundir confianza para navegar esta etapa de la vida.

Por ejemplo, las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas asignadas al azar a un programa psicoeducativo y de promoción de la salud mostraron un mayor conocimiento sobre la menopausia, actitudes más positivas, menos molestias y un mayor compromiso con los hábitos saludables en comparación con las que no participaron. Comprender los cambios normales de la menopausia puede también ayudan a las mujeres a diferenciar los síntomas de la menopausia de otras afecciones, como la depresión, que requieren un manejo diferente. Otras estrategias útiles pueden incluir tomarse el tiempo para procesar los cambios, roles y responsabilidades de la mediana edad; desafiar las actitudes demasiado negativas expresadas por otros; y el uso del ejercicio y la atención plena para reducir el estrés y promover el bienestar. [...]

La educación médica debe normalizar los cambios físicos de la menopausia. Los médicos deben tranquilizar acerca de los síntomas y su probable evolución temporal. Los médicos también están bien posicionados para desafiar sus propios puntos de vista negativos y los de otros de que la menopausia es una enfermedad de deficiencia que conduce al declive. Las mujeres que adoptan una visión medicalizada de los eventos reproductivos, incluida la menopausia, tienen más probabilidades de informar angustia y atribuir los cambios físicos y mentales a la menopausia en lugar de otras causas. Para las mujeres que solicitan tratamiento por síntomas problemáticos, los médicos deben ofrecer estrategias efectivas realizando una decisión compartida.

Una variedad de enfoques farmacéuticos y no farmacéuticos son efectivos para los síntomas vasomotores. Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual puede ayudar a reducir el estrés, desafiar las creencias demasiado negativas sobre la menopausia y mejorar las reacciones a los síntomas vasomotores, lo que facilita el afrontamiento. También el ejercicio físico, que puede mejorar el bienestar, reducir el riesgo de enfermedades crónicas y apoyar la salud mental y física a largo plazo.

Los esfuerzos para aumentar la conciencia pública y reducir el estigma en torno a la menopausia pueden mejorar la experiencia de las mujeres. En 2021, la orientación internacional atrajo una atención muy necesaria a la menopausia en el lugar de trabajo. En un lugar de trabajo que no brinda apoyo, los sofocos y los esfuerzos por controlarlos pueden causar vergüenza y posible estigmatización. Estas pautas sugieren educar a los gerentes y brindar apoyo práctico, como acceso a agua potable fría, regulación de la temperatura y horarios de trabajo flexibles. Una cultura laboral más inclusiva podría permitir a los empleados revelar problemas de salud, reduciendo así las fuentes de estrés relacionado con el trabajo.

La medicalización de la menopausia como una enfermedad que requiere tratamiento prepara a las mujeres para esperar lo peor. Dado que los significados sociales y las expectativas suelen dar forma a las experiencias reales de las mujeres, existe una necesidad urgente de difundir una narrativa más realista y equilibrada que desafíe el estigma en torno al envejecimiento de las mujeres, las prepare para los cambios esperados y reconozca la menopausia como un proceso natural con efectos tanto positivos como negativos.

Normalizar el envejecimiento de las mujeres y celebrar la fuerza, la belleza y los logros de las mujeres mayores puede cambiar la narrativa y proporcionar modelos a seguir positivos. En el Reino Unido, las mujeres que han pasado por la menopausia han elevado el perfil de la menopausia a través de campañas en los medios y lugar de trabajo. La menopausia ahora está incluida en el plan de estudios de la escuela secundaria del Reino Unido, y las organizaciones han desarrollado políticas sobre la menopausia y recursos en línea para que los empleadores apoyen mejor a sus empleados en el manejo de los síntomas de la menopausia. Aunque será necesario realizar un seguimiento cuidadoso de los resultados de estas políticas, la concientización a través de campañas de educación y salud pública puede ayudar a las mujeres a esperar, y disfrutar, experiencias más positivas de la menopausia.

El artículo original:

 Hickey M, Hunter M S, Santoro N, Ussher J. Normalising menopause BMJ 2022; 377 :e069369 doi:10.1136/bmj-2021-069369 

Disponible en: https://bit.ly/3N8Z4Fb