Stent o cirugía de revascularización en la obstrucción del tronco de la coronaria izquierda (1)

New England Journal of Medicine, 31 de octubre de 2016

Antecedentes: los pacientes con enfermedad obstructiva de la arteria coronaria izquierda se tratan habitualmente con cirugía de revascularización coronaria (CRC). Los ensayos aleatorizados han sugerido que los stents liberadores de fármacos pueden ser una alternativa aceptable a la CRC en pacientes seleccionados con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda.

Métodos: se asignaron al azar 1.905 pacientes elegibles con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda de complejidad anatómica baja o intermedia para someterse ya sea a la intervención coronaria percutánea (ICP) con stents de fluoropolímero de cobalto-cromo liberador de everolimus (grupo ICP, 948 pacientes) o CRC, 957 pacientes). La complejidad anatómica se evaluó en cada sitio y se definió por la puntuación de 32 o menos en la escala Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX). La escala SYNTAX refleja una evaluación angiográfica completa de la vasculatura coronaria, con 0 como la puntuación más baja y con puntajes más altos (sin límite superior) que indican una anatomía coronaria más compleja. El desenlace primario compuesto incluyó  muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio a los 3 años. Se diseñó el ensayo como de no inferioridad, con potencia suficiente para detectar  un margen de no inferioridad de 4,2 puntos porcentuales en el desenlace primario. Los principales criterios de valoración secundarios incluyeron la tasa de un desenlace compuesto de muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio a los 30 días y la tasa de un desenlace compuesto de muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o revascularización inducida por isquemia a los 3 años. Las tasas de eventos se basaron en las estimaciones de Kaplan-Meier en el análisis del tiempo hasta el primer evento.

Resultados: a los 3 años, el 15,4% de los pacientes del grupo ICP y el 14,7% de los pacientes del grupo CRC (diferencia de 0,7 puntos porcentuales, límite superior de confianza del 97,5%, 4,0 puntos porcentuales; P = 0,02 para no inferioridad, hazard ratio 1,00; IC95% 0,79 a 1,26; P = 0,98 para superioridad). El evento final secundario de muerte, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio a los 30 días ocurrió en el 4,9% de los pacientes del grupo ICP y en el 7,9% en el grupo CRC (P <0,001 para la no inferioridad, P = 0,008 para la superioridad). El evento secundario de muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o revascularización inducida por isquemia a los 3 años ocurrió en el 23,1% de los pacientes del grupo ICP y en el 19,1% en el grupo CRC (P = 0,01 para la no inferioridad P = 0,10 para superioridad).

Conclusiones: en los pacientes con enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda y puntajes bajos o intermedios de la escala SYNTAX, la ICP con stents de everolimus no fue inferior a la  CRC con respecto al desenlace combinado de muerte, infarto cerebral o infarto de miocardio a los 3 años.

El artículo original:

Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, Simonton CA, Généreux P, Puskas J, et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. New England Journal of Medicine. 31 de octubre de 2016.

Disponible en: http://bit.ly/2fr6WaD

El editorial acompañante de Braunwald destaca la experticia de los equipos responsables de las dos estrategias de intervención en este estudio, que lograron una tasa de mortalidad a los 30 días del orden del 1%. La extensión de las conclusiones a otros ámbitos debe tener en cuenta la disponibilidad de equipos entrenados y los resultados locales.

Braunwald E. Treatment of Left Main Coronary Artery Disease. New England Journal of Medicine. 31 de octubre de 2016. Disponible en: http://bit.ly/2fANh7e

The Lancet publica en forma simultánea una investigación similar, pero con resultado diferente... la nota en: http://www.fundacionfemeba.org.ar/node/2288