La prescripción de sulfonilureas, generalmente como terapia complementaria cuando la metformina sola no logra un control glucémico adecuado en pacientes con diabetes tipo 2, ha disminuido en los últimos años (PLoS One 2019; 14: e0221174). Es probable que esta tendencia refleje dos desarrollos principales:
Primero, los agentes más nuevos, en particular, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) y loa agonistas de los receptores el péptido similar al glucagón-1 (GLP). -1): la industria farmacéutica los comercializa en gran medida a los médicos y los anuncia directamente a los consumidores.
Y en segundo lugar, la preocupación desde hace mucho tiempo por la seguridad cardiovascular (CV) de las sulfonilureas ha ganado fuerza. Cuando se consideran estos dos factores junto con los dos principales efectos adversos de las sulfonilureas (tendencias para promover la hipoglucemia y el aumento de peso), los médicos tienen buenas razones para pensar dos veces antes de prescribirlos.
Sin embargo, las sulfonilureas son muy económicas, una consideración no trivial, dado el precio extremadamente alto de la mayoría de las alternativas. Además, nuevos datos sugieren (aunque indirectamente) que ciertas sulfonilureas no aumentan el riesgo de CV de manera medible, si es que lo hacen.
En una nueva revisión, titulada "Un veredicto para la glimepirida: eficaz y no culpable de daño cardiovascular", Matthew Riddle, editor de la revista Diabetes Care de la American Diabetes Association, analiza cómo dos ensayos aleatorizados recientes, los estudios CAROLINA y CARMELINA, proporcionan resultados indirectos pero evidencia persuasiva de que la sulfonilurea glimepirida no confiere un riesgo CV excesivo (Diabetes Care 2019; 42: 2161).
En CAROLINA, los investigadores respaldados por la industria compararon la terapia complementaria con glimepirida o con el inhibidor de DPP-4, linagliptina (Tradjenta) en 6000 pacientes tratados con metformina con diabetes tipo 2 y enfermedad CV establecida o factores de riesgo (NEJM JW Gen Med Nov 15 2019) y JAMA 2019; 322: 1155). A los 6 años, la incidencia de un punto final combinado de CV (es decir, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte relacionada con CV) fue prácticamente idéntica en los dos grupos. Este resultado en sí mismo no prueba la seguridad CV: debido a que CAROLINA no incluyó un grupo de control con solo metformina, existe una posibilidad teórica de que ambos agentes confieran un riesgo CV excesivo. Sin embargo, en el ensayo CARMELINA, se comparó la linagliptina con placebo en 7000 pacientes con alto riesgo CV que estaban recibiendo otros medicamentos para la diabetes; no se observó diferencia en la incidencia de resultados adversos de CV (NEJM JW Gen Med 1 de enero de 2019 y JAMA 2019; 321: 69). La lógica es la siguiente: si la seguridad CV de la linagliptina es similar a la del placebo, y la seguridad de la glimepirida es similar a la de la linagliptina, entonces la glimepirida debería ser tan segura como el placebo con respecto a los resultados adversos de la CV.
Riddle señala otros dos puntos importantes.
Primero, aunque la metformina se ha asociado sistemáticamente con un menor riesgo CV que las sulfonilureas, la evidencia sugiere que la diferencia se explica por un menor riesgo con metformina en lugar de un mayor riesgo con sulfonilureas.
En segundo lugar, las diversas sulfonilureas difieren entre sí en las características farmacocinéticas y fisiológicas que podrían ser relevantes para la seguridad CV; por ejemplo, la glimepirida (y quizás la glipizida y la gliclazida) parecen tener características más favorables que la gliburida.
El aumento dramático en el costo de la insulina ha recibido mucha publicidad en los medios. Sin embargo, los precios al contado de los medicamentos DPP-4, SGLT-2 y GLP-1 también son alarmantes, tanto como $ 500 a $ 1,000 mensuales. Para los pacientes asegurados, los copagos de bolsillo para estos agentes son variables y pueden ser sustanciales. Por el contrario, el precio en efectivo de la glimepirida en varias farmacias de mi comunidad es de $ 10 por un suministro para 3 meses.
Concluyendo
Los Estándares de Atención Médica en Diabetes de la Asociación Americana de Diabetes (2020) ofrecen una perspectiva razonable (Diabetes Care 2020; 43: Suppl 1: S98). Por ejemplo, los nuevos medicamentos que se ha demostrado específicamente que atenúan el riesgo CV en pacientes con enfermedad CV conocida (varios inhibidores de SGLT-2 y agonistas del receptor GLP-1) son agentes complementarios preferidos para tales pacientes.
Pero para los pacientes de bajo riesgo en los que la hipoglucemia probablemente no será un problema, las sulfonilureas todavía están respaldadas como complementos de la metformina (especialmente cuando el costo es una preocupación). La ADA resume su enfoque de la siguiente manera:
“La elección del medicamento agregado a la metformina se basa en las características clínicas del paciente y sus preferencias. Las características clínicas importantes incluyen la presencia de ASCVD [enfermedad CV aterosclerótica] establecida o indicadores de alto riesgo de ASCVD, otras comorbilidades y riesgo de efectos adversos específicos del medicamento, así como seguridad, tolerabilidad y costo ... Hay poca evidencia para respaldar una combinación sobre otra ... La metformina se puede combinar con cualquiera de las seis opciones de tratamiento preferidas: sulfonilurea, tiazolidinediona, inhibidor de DPP-4, inhibidor de SGLT-2, agonista del receptor de GLP-1 o insulina basal; la elección de qué agente agregar se basa en los efectos específicos del medicamento y los factores del paciente ".
el editorial
Allan S. Brett, Sulfonylureas for Patients with Type 2 Diabetes: Still an Option
NEJM JW January 16, 2020