Tendencias en la asociación entre diabetes y eventos cardiovasculares, 1994-2019

Entre 1982 y 2000, las personas con diabetes tenían el mismo riesgo de eventos cardiovasculares que aquellos con enfermedad cardiovascular (ECV) previa. En consecuencia, la diabetes se considera un “equivalente de riesgo cardiovascular”. Debido a que las prácticas de control de la diabetes han cambiado sustancialmente, examinamos las tendencias seculares en la asociación de diabetes y ECV previa con eventos cardiovasculares desde 1994 hasta 2019 para ver si persiste la equivalencia de riesgo.

Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo basado en la población utilizando datos administrativos de atención médica de Ontario, Canadá. Los servicios médicos y hospitalarios para los residentes de Ontario se financian con fondos públicos a través del Plan de seguro médico de Ontario (OHIP).

Creamos 5 cohortes basadas en la población de adultos de 20 a 84 años que estaban vivos en la fecha índice (1 de abril) durante cada uno de los siguientes años: 1994, 1999, 2004, 2009 y 2014. Debido a limitaciones computacionales, seleccionamos una muestra aleatoria del 25% de cada cohorte. Excluimos a aquellos que se volvieron elegibles para OHIP menos de 5 años antes de la fecha del índice específico de la cohorte para garantizar datos de referencia adecuados. Se realizó un seguimiento de las personas durante un máximo de 5 años (fecha final del seguimiento, 31 de marzo de 2019) y se censuró a la salida de Ontario. Identificamos la diabetes utilizando un algoritmo validado con una especificidad del 99,1 %.

Las exposiciones fueron diabetes, ECV previa o ambas (3 categorías separadas); las personas sin diabetes ni ECV sirvieron como grupo de referencia. Caracterizamos el estado de exposición en la fecha índice por separado para cada cohorte. El resultado primario fueron los eventos cardiovasculares, definidos como una combinación de hospitalización por infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular, o mortalidad por todas las causas (eTable en el Suplemento 1 ).

Utilizamos la regresión de Poisson modificada para calcular los riesgos relativos ajustados (RR) que describen la asociación entre cada exposición y el resultado, en comparación con el grupo de referencia. Ajustamos por covariables preespecificadas (edad, sexo, nivel socioeconómico) (eTable en el Suplemento 1 ). Reproducimos los análisis de manera independiente para cada cohorte, por lo que los individuos podían aparecer en más de 1 cohorte si cumplían con los criterios de inclusión. Estos conjuntos de datos se vincularon mediante identificadores codificados únicos y se analizaron en ICES (Institute for Clinical Evaluative Sciences). . Este estudio estuvo exento de revisión ética y consentimiento informado según la Ley de Protección de Información de Salud Personal de Ontario. Utilizamos SAS Enterprise Guide versión 7.1 (SAS Institute Inc) y consideramos IC del 95 % que no cruzan 1 significativo.

Resultados

La edad media aumentó de 44,4 a 47,5 años entre 1994 y 2014, lo que refleja el envejecimiento de la población de Ontario, con un porcentaje estable de mujeres (51 %) ( Tabla ). La prevalencia de diabetes aumentó del 3,1 % (n = 57 560) al 9,0 % (n = 225 611) y de ECV del 2,5 % (n = 46 103) al 3,7 % (n = 92 426).

En la cohorte de 1994, en comparación con la ausencia de enfermedad, la diabetes se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (28,4 frente a 12,7 por 1000 años-persona; aumento del riesgo absoluto [IRA], 4,4 % [IC del 95 %, 4,2 %-4,5 %] ; RR, 2,06 [IC 95 %, 2,02-2,10]) ( Figura ), al igual que ECV previa (36,1 por 1000 años-persona; IRA, 5,1 % [IC 95 %, 4,9 %-5,2 %]; RR, 2,16 [ IC del 95 %, 2,12-2,21]). Los antecedentes de diabetes y ECV se asociaron con el mayor riesgo de eventos cardiovasculares (74,0 por 1000 años-persona; IRA, 12,0 % [IC del 95 %, 11,5 %-12,5 %]; RR, 3,81 [IC del 95 %, 3,69- 3.93]).

En la cohorte de 2014, la diabetes se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con las personas sin enfermedad (14,0 frente a 8,0 por 1000 años-persona; IRA, 2,0 % [IC del 95 %, 1,9 %-2,0 %]; RR, 1,58 [IC 95 %, 1,56-1,61]), al igual que ECV previa (23,9 por 1000 años-persona; IRA, 3,7 % [IC 95 %, 3,6 %-3,9 %]; RR, 2,06 [IC 95 %, 2,02-2,10 ]). Los antecedentes de diabetes y ECV permanecieron asociados con el mayor riesgo de eventos cardiovasculares (51,3 por 1000 años-persona; IRA, 7,6 % [IC del 95 %, 7,3 %-7,8 %]; RR, 3,10 [IC del 95 %, 3,04- 3.17]).

Las tasas de eventos disminuyeron desde la cohorte de 1994 hasta la cohorte de 2014 en todas las categorías (razones de tasas: solo diabetes, 0,49; solo ECV previa, 0,66; diabetes y ECV previa, 0,69; ni diabetes ni ECV, 0,63).

Discusión

En este gran estudio poblacional, la magnitud de la asociación entre la diabetes y el riesgo de eventos cardiovasculares disminuyó, mientras que la relación entre la ECV y dichos eventos se mantuvo estable. Estos resultados sugieren que la diabetes sigue siendo un factor de riesgo cardiovascular importante, pero ya no es equivalente a la ECV, un cambio que probablemente refleja el uso de enfoques multifactoriales modernos para la diabetes. Las limitaciones incluyen la falta de datos sobre cambios en ciertos factores de riesgo (p. ej., presión arterial), factores de protección (p. ej., estatinas) y mortalidad por causas específicas; cambiar las prácticas de vigilancia que afectan las tasas de clasificación errónea de la diabetes; y posibles factores de confusión residuales. Una mejor prevención y un control óptimo de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares siguen siendo esenciales.

El trabajo

Ke C, Lipscombe LL, Weisman A, et al. Trends in the Association Between Diabetes and Cardiovascular Events, 1994-2019. JAMA. Published online October 14, 2022. doi:10.1001/jama.2022.14914

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