Terapia con inhibidores de integrasa versus inhibidores de proteasa en la enfermedad avanzada por VIH

Resumen

Antecedentes: Hasta la fecha, los ensayos clínicos no han tenido la potencia estadística suficiente para evaluar qué antirretrovirales son más eficaces en personas con enfermedad avanzada por VIH. Nuestro objetivo fue investigar la eficacia y la seguridad de un régimen con inhibidores de la integrasa frente a uno con inhibidores de la proteasa potenciados para esta población.

Métodos: En este ensayo abierto, multicéntrico y de no inferioridad, realizado en siete países europeos (España, Francia, Italia, Alemania, Bélgica, Irlanda y Reino Unido), adultos con enfermedad avanzada por VIH sin tratamiento previo fueron asignados aleatoriamente (1:1) a recibir bictegravir, emtricitabina y tenofovir alafenamida (grupo con inhibidores de la integrasa) o darunavir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir alafenamida (grupo con inhibidores de la proteasa potenciados) durante 48 semanas. La aleatorización se realizó por computadora en bloques permutados dentro de los estratos, con tamaños de bloque de cuatro y estratificados por país y recuento basal de células CD4. El criterio de valoración principal compuesto (tiempo hasta la primera aparición de eventos virológicos o clínicos específicos) y sus componentes se evaluaron mediante análisis de regresión de Kaplan-Meier y Cox, tanto en la población por intención de tratar modificada (ITTm) como en la población por protocolo. La población por ITTm incluyó a todos los participantes asignados aleatoriamente que recibieron al menos una dosis del fármaco en estudio, mientras que la población por protocolo excluyó a aquellos que recibieron un tratamiento incorrecto. Se declaró la no inferioridad del régimen basado en inhibidores de la integrasa frente al régimen potenciado con inhibidores de la proteasa si el límite superior del IC del 95 % del cociente de riesgos instantáneos (HR) para el criterio de valoración principal compuesto era inferior a 1,606, lo que corresponde a una diferencia del 12 % en la probabilidad acumulada del criterio de valoración principal compuesto. Los eventos adversos, un criterio de valoración secundario, se registraron en ocho visitas de todos los participantes. Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT03696160, y ha finalizado. 

Resultados: Entre el 13 de mayo de 2019 y el 26 de junio de 2023, 222 personas fueron asignadas aleatoriamente al grupo de inhibidores de la integrasa y 225 al grupo de inhibidores de la proteasa potenciados. De estos 447 participantes reclutados, 442 (99%) con una mediana de recuento de CD4 de 41 células por μL (RIC 17-79) recibieron al menos una dosis. 358 (81%) de los 442 participantes tratados se autodeclararon hombres y 84 (19%) mujeres, y 276 (62%) eran de etnia blanca, 83 (19%) de raza negra y 83 (19%) de otras etnias. En el análisis mITT, el evento de resultado primario compuesto de 48 semanas ocurrió en 49 (22%) de 220 participantes en el grupo de inhibidor de la integrasa versus 70 (32%) de 222 participantes en el grupo de inhibidor de la proteasa potenciado (HR ajustado 0,70 [IC del 95% 0,48–1,00]; no inferioridad demostrada). El análisis por protocolo arrojó un HR ajustado estimado similar de 0,69 (0,48–1,00; no inferioridad demostrada). Por mITT, los eventos adversos relacionados con el fármaco (grado ≥2) ocurrieron en 16 (7%) de 220 participantes en el grupo de inhibidor de la integrasa versus 32 (14%) de 222 en el grupo de inhibidor de la proteasa potenciado (p = 0,043). Las tasas de eventos adversos graves o eventos adversos que llevaron a la interrupción del estudio no difirieron entre los grupos. Durante el estudio se produjeron 12 muertes (nueve en el grupo del inhibidor de la integrasa y tres en el grupo del inhibidor de la proteasa potenciado), no relacionadas con los fármacos del estudio.

Interpretación: En personas con enfermedad avanzada por VIH, se demostró que bictegravir, emtricitabina y tenofovir alafenamida no son inferiores a darunavir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir alafenamida y causaron menos eventos adversos, lo que respalda su uso como régimen antirretroviral de primera línea de elección en esta población vulnerable.

Financiación: Gilead Sciences y Janssen Pharmaceuticals.

El artículo original:

Behrens GMN, Assoumou L, Liegeon G, et al. Integrase versus protease inhibitor therapy in advanced HIV disease (LAPTOP): a multicountry, randomised, open-label, non-inferiority trial. The Lancet Infectious Diseases December 1, 2025. DOI: 10.1016/S1473-3099(25)00681-4 

Disponible en: https://n9.cl/tq6rq