Antecedentes: aunque existe un fuerte fundamento biológico para la descompresión temprana de la médula espinal lesionada, la influencia del momento de la descompresión quirúrgica para la lesión aguda de la médula espinal (LME) sigue siendo debatida, con una variabilidad sustancial en la práctica clínica. Nuestro objetivo fue evaluar objetivamente el efecto del momento de la cirugía descompresiva para la LME aguda sobre los resultados neurológicos a largo plazo.
Métodos: realizamos un análisis agrupado de datos de pacientes individuales derivados de cuatro fuentes de datos independientes, prospectivas y multicéntricas, incluyendo datos de diciembre de 1991 a marzo de 2017. Se habían publicado tres de estos estudios; de estos, solo uno analizó específicamente el efecto del momento de la descompresión quirúrgica. Estos cuatro conjuntos de datos se seleccionaron porque estaban entre los conjuntos de datos de LME aguda de mayor calidad disponibles y contenían datos muy granulares. Los datos de pacientes individuales se obtuvieron a pedido de los autores del estudio. Se incluyeron todos los pacientes que se sometieron a cirugía descompresiva por LME aguda dentro de estos conjuntos de datos. Los pacientes se estratificaron en grupos de descompresión temprana (<24 h después de la LME) y tardía (≥24 h después de la LME). Los resultados neurológicos fueron evaluados con el examen de la Asociación Estadounidense de Lesiones Espinales (ASIA) o los Estándares Internacionales para la Clasificación Neurológica de Lesiones de la Médula Espinal (ISNCSCI). El criterio de valoración principal fue el cambio en la puntuación motora total desde el inicio hasta un año después de la lesión espinal. Los criterios de valoración secundarios fueron el grado de la ASIA Impairment Scale (AIS) y el cambio en las puntuaciones motoras de las extremidades superiores, las motoras de las extremidades inferiores, el tacto ligero y pinchazos después de 1 año. Los metanálisis de una etapa se realizaron mediante regresión jerárquica de efectos mixtos ajustando por la puntuación inicial, la edad, el mecanismo de lesión, el grado de AIS, el nivel de lesión y la administración de metilprednisolona. Los tamaños del efecto se resumieron mediante la diferencia de medias (DM) para las puntuaciones sensoriomotoras y la razón de posibilidades común (cOR) para el grado AIS, con los correspondientes IC del 95%. Como análisis secundario, el cambio en la puntuación motora total se regresó contra el tiempo hasta la descompresión quirúrgica (h) como una variable continua, utilizando un spline cúbico restringido con ajuste para las mismas covariables que en el análisis primario.
Resultados: identificamos a 1548 pacientes elegibles de los cuatro conjuntos de datos. Los datos de resultado 1 año después de la lesión de la columna estaban disponibles para 1031 pacientes (66,6%). Los pacientes que se sometieron a una descompresión quirúrgica temprana (n = 528) experimentaron una mayor recuperación 1 año después de la lesión espinal que los pacientes que se sometieron a una cirugía de descompresión tardía (n = 1020); las puntuaciones motoras totales mejoraron en 23.7 puntos (IC95%: 19.2-28.2) en el grupo de cirugía temprana versus 19.7 puntos (15.3-24.0) en el grupo de cirugía tardía (DM 4.0 puntos [1.7–6.3]; p = 0.0006), las puntuaciones de tacto ligero mejoraron en 19.0 puntos (15.1–23.0) frente a 14.8 puntos (11.2–18.4; DM 4.3 [1.6–7.0]; p = 0.0021), y las puntuaciones de pinchazo mejoraron en 18.3 puntos (13.7–22.9) versus 14.2 puntos (9.8– 18.6; DM 4.0 [1.5–6.6]; p = 0.0020). Los pacientes que se sometieron a una descompresión temprana también tuvieron mejores grados de AIS 1 año después de la cirugía, lo que indica un deterioro menos grave, en comparación con los pacientes que se sometieron a una cirugía tardía (cOR 1.48 [IC95% 1.16–1.89]; p = 0.0019). Cuando el tiempo hasta la descompresión quirúrgica se modeló como una variable continua, hubo una fuerte disminución en el cambio en la puntuación motora total con el aumento del tiempo durante las primeras 24 a 36 h después de la lesión (p <0 · 0001); después de 36 h, el cambio en la puntuación motora total se estabilizó.
Interpretación: la descompresión quirúrgica dentro de las 24 h posteriores a la LME aguda se asocia con una mejor recuperación sensoriomotora. Las primeras 24 a 36 h después de la lesión parecen representar una ventana de tiempo crucial para lograr una recuperación neurológica óptima con cirugía descompresiva después de una LME aguda.
Financiación: ninguna.
El estudio original:
Badhiwala JH, Wilson JR, Witiw Cd, et al. The influence of timing of surgical decompression for acute spinal cord injury: a pooled analysis of individual patient data. The Lancet Neurology December 21, 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/S1474-4422(20)30406-3
Disponible en: http://bit.ly/3nGZAhv