Toxina botulínica para la prevención de la migraña en adultos

Cochrane Database of Systematic Reviews, 25 de junio de 2018

Introducción

a migraña ocurre en alrededor del 15% de los adultos y se clasifica como la séptima enfermedad más incapacitante entre todas las enfermedades a nivel mundial. A pesar de los tratamientos disponibles, muchas personas sufren ataques prolongados y frecuentes que tienen un gran impacto en su calidad de vida. La migraña crónica se define como 15 o más días de dolor de cabeza por mes, de los que al menos ocho de esos días tienen migraña. Las personas con migraña episódica tienen menos de 15 días de dolor de cabeza por mes. La toxina botulínica tipo A ha sido autorizada en algunos países para el tratamiento de la migraña crónica, debido a los resultados de solo dos ensayos.

Objetivos
Evaluar los efectos de las toxinas botulínicas versus placebo o el tratamiento activo para la prevención o reducción de la frecuencia de la migraña crónica o episódica en adultos.

Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE & MEDLINE en Process, Embase, ClinicalTrials.gov y el Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (hasta diciembre de 2017). Examinamos listas de referencias y llevamos a cabo búsquedas de citas en publicaciones clave. Enviamos correspondencia a los principales fabricantes de toxina botulínica.

Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios, doble ciego, de inyecciones de toxina botulínica (cualquier serotipo) en la cabeza y el cuello para la profilaxis de la migraña crónica o episódica en adultos. Los comparadores elegibles fueron placebo, agente profiláctico alternativo o diferentes dosis de toxina botulínica.

Recogida y análisis de datos
Dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos y extrajeron los datos. Para los resultados continuos, utilizamos los datos de cambio promedio cuando están disponibles. Para los datos dicotómicos calculamos los cocientes de riesgo (RR). Utilizamos datos del punto temporal de seguimiento de 12 semanas posteriores al tratamiento. Evaluamos la evidencia usando GRADE y creamos dos tablas de "Resumen de hallazgos".

Resultados principales

Descripción de los ensayos
Encontramos 90 artículos que describen 28 ensayos (4190 participantes), que fueron elegibles para su inclusión. La duración del tratamiento más prolongado fue de tres rondas de inyecciones con tres meses entre tratamientos, por lo que no pudimos analizar los efectos a largo plazo. Para los análisis primarios, agrupamos los datos de las poblaciones de participantes tanto crónicas como episódicas. Siempre que fue posible, también se separaron los datos en los subgrupos de clasificación de migraña crónica, migraña episódica y de "grupo mixto". La mayoría de los ensayos (21 de 28) fueron pequeños (menos de 50 participantes por brazo de prueba). El riesgo de sesgo para los ensayos incluidos fue bajo o poco claro en la mayoría de los dominios, y algunos ensayos informaron un alto riesgo de sesgo para los datos de resultado incompletos y el informe selectivo de resultados.

Toxina botulínica versus placebo
Veintitrés ensayos compararon la toxina botulínica con placebo. La toxina botulínica puede reducir el número de días de migraña por mes en la población con migraña crónica en 3,1 días (intervalo de confianza [IC] del 95%: -4,7 a -1,4, 4 ensayos, 1497 participantes, evidencia de baja calidad). Esto se redujo a -2 días (IC del 95%: -2.8 a -1.1, 2 Toxina botulínica versus placeboensayos, 1384 participantes, evidencia de calidad moderada) cuando eliminamos los ensayos pequeños.
Un solo ensayo de personas con migraña episódica (N = 418) no mostró diferencias entre los grupos para esta medida de resultado (P = 0,49).
En la población con migraña crónica, la toxina botulínica reduce el número de días de cefalea por mes en 1,9 días (IC del 95%: -2,7 a -1,0, 2 ensayos, 1384 participantes, evidencia de alta calidad). No se encontraron pruebas de una diferencia en el número de ataques de migraña para los participantes con migraña crónica y episódica (6 ensayos, N = 2004, P = 0,30, evidencia de baja calidad). Para la población de pacientes con migraña crónica y episódica, una reducción en la severidad de la migraña evaluada durante las visitas clínicas, en una escala visual analógica (EVA) de 10 cm de 3,3 cm (IC del 95%: -4,2 a -2,5, evidencia de muy baja calidad) a favor del tratamiento con toxina botulínica provino de cuatro ensayos pequeños (N = 209); un mejor informe de esta medida de resultado de los ocho ensayos adicionales que lo registraron puede haber mejorado nuestra confianza en la estimación combinada. La evaluación global y las medidas de calidad de vida se informaron de manera deficiente y no fue posible realizar un análisis estadístico de estas medidas de resultado. El análisis de los eventos adversos mostró un aumento en la relación de riesgo con el tratamiento con toxina botulínica en comparación con el placebo del 30% (RR 1,28; IC del 95%: 1,12 a 1,47; evidencia de calidad moderada). Por cada 100 participantes 60 experimentaron un evento adverso en el grupo de toxina botulínica en comparación con 47 en el grupo placebo.

Toxina botulínica versus otro agente profiláctico
Tres ensayos estudiaron comparaciones con medicamentos profilácticos orales alternativos. No se realizaron metanálisis para el número de días de migraña, días de cefalea o cantidad de ataques de migraña debido a datos insuficientes, pero los ensayos individuales no informaron diferencias entre los grupos para una variedad de medidas de eficacia en la población de participantes con migraña crónica y episódica . La impresión global de la enfermedad medida utilizando los puntajes de la Evaluación de Discapacidad Migraña (MIDAS) se informó de dos ensayos que no mostraron diferencias entre los grupos. En comparación con los tratamientos orales, la toxina botulínica no mostró diferencia entre los grupos en el riesgo de eventos adversos (2 ensayos, N = 114, evidencia de muy baja calidad). La reducción del riesgo relativo (RRR) para retirar la toxina botulínica debido a eventos adversos en comparación con el agente profiláctico alternativo fue del 72% (P = 0.02, 2 ensayos, N = 119).

Pruebas de dosificación
No hubo datos suficientes disponibles para comparar diferentes dosis.

Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia evaluada usando los métodos de GRADE fue variada, pero en su mayoría muy baja; la calidad de la evidencia para el placebo y activo

Conclusiones de los autores:

En la migraña crónica, la toxina botulínica tipo A puede reducir el número de días de migraña por mes en 2 días en comparación con el tratamiento con placebo. Los eventos adversos no serios probablemente fueron experimentados por 60/100 participantes en el grupo tratado en comparación con 47/100 en el grupo placebo., Para las personas con migraña episódica, seguimos sin saber si este tratamiento es o no efectivo porque  la evidencia es limitada y de calidad muy baja. Un mejor informe de las medidas de resultado en los ensayos publicados proporcionaría una base de evidencia más completa sobre la cual sacar conclusiones.

la revuisión

Herd CP, Tomlinson CL, Rick C, Scotton WJ, Edwards J, Ives N, Clarke CE, Sinclair A. Botulinum toxins for the prevention of migraine in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 6. Art. No.: CD011616. DOI: 10.1002/14651858.CD011616.pub2.

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