Tratamiento combinado de primera línea versus monoterapia de primera línea para hipertensión esencial

Rev Cochrane, 13 de enero de 2017

Antecedentes

Comenzar con un fármaco y comenzar con una combinación de dos fármacos son estrategias sugeridas en guías clínicas como tratamiento inicial de la hipertensión. Las recomendaciones no se basan en pruebas sobre desenlaces clínicamente relevantes. Algunas combinaciones antihipertensivas han demostrado ser perjudiciales. El balance riesgo/beneficio real de cada estrategia es desconocido.

Objetivos

Determinar si hay diferencias en los resultados clínicos entre la monoterapia y la terapia combinada como tratamiento inicial para la hipertensión primaria.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Grupos de Hipertensión, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, 2016, Número 2), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, LILACS, ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials y la Plataforma Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (ICTRP de la OMS) hasta febrero de 2016. Buscamos en repositorios de estudios clínicos de empresas farmacéuticas, revisiones de fármacos combinados en la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y listas de referencias en revisiones y guías de práctica clínica.

Criteria de selección

Ensayos aleatorios, doble ciego, con un seguimiento de al menos 12 meses en adultos con hipertensión primaria (presión arterial sistólica / presión arterial diastólica 140/90 mmHg o superior, o 130/80 mmHg o más si los participantes tenían diabetes), que comparó la combinación de dos fármacos antihipertensivos de primera línea con monoterapia como tratamiento inicial. Los ensayos debieron incluir al menos 50 participantes por grupo y reportar mortalidad, mortalidad cardiovascular, eventos cardiovasculares o eventos adversos graves.

Recogida y análisis de datos

Dos autores seleccionaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo e introdujeron los datos. Los resultados primarios fueron mortalidad, eventos adversos graves, eventos cardiovasculares y mortalidad cardiovascular. Los resultados secundarios fueron los retiros debido a los efectos adversos relacionados con el fármaco, el alcance del control de la presión sanguínea (según se define en cada ensayo) y el cambio de la presión arterial desde la línea de base. Los análisis se basaron en el principio de intención de tratar (intention-to-treat). Hemos resumido los datos sobre los resultados dicotómicos como proporción de riesgo con intervalos de confianza del 95%.

Resultados principales

 Se encontraron tres estudios en los que un subgrupo de participantes cumplió con los criterios de inclusión. Ninguno de los estudios se centró únicamente en las personas que iniciaron el tratamiento antihipertensivo, así que preguntamos a los investigadores por los datos de este subgrupo (monoterapia: 335 participantes, terapia combinada: 233 participantes). Incluyeron pacientes ambulatorios, y en su mayoría europeos y blancos. Dos ensayos incluyeron sólo personas con diabetes tipo 2, mientras que el otro ensayo excluyó a las personas tratadas con diabetes, hipocolesterolemia o fármacos cardiovasculares. El seguimiento fue de 12 meses en dos ensayos y 36 meses en un ensayo. La certeza de la evidencia fue muy baja debido a la seria imprecisión, y por utilizar un subgrupo no definido de antemano. Los intervalos de confianza fueron extremadamente amplios para todos los resultados importantes e incluyeron daños y beneficios apreciables.

Conclusiones de los autores

El número de participantes incluidos y, por tanto, el número de eventos, fueron demasiado pequeños para sacar conclusiones acerca de la eficacia relativa de la monoterapia versus la terapia combinada como tratamiento inicial para la hipertensión primaria. Son necesarios grandes ensayos clínicos que aborden la cuestión e informen los criterios de valoración clínicamente relevantes.

 El trabajo

Garjón J, Saiz LC, Azparren A, Elizondo JJ, Gaminde I, Ariz MJ, Erviti J. First-line combination therapy versus first-line monotherapy for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: C http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010316.pub2/fullD0.... DOI: 10.1002/14651858.CD010316.pub2.

 Disponible en: http://bit.ly/2jfzftg