Tratamiento de COVID-19 uso no autorizado de medicamentos, uso compasivo y ensayos clínicos aleatorizados durante pandemias
El mundo ahora se enfrenta a una pandemia de SARS-CoV-2, para el cual no hay disponibles terapias específicas comprobadas, aparte del tratamiento de sostén. En China, y ahora en Italia, Francia y España, un gran número de pacientes han recibido terapias de uso compasivo y fuera de etiqueta, como cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina, lopinavir-ritonavir, favipiravir, remdesivir, ribavirina, interferón, plasma convaleciente, esteroides, e inhibidores anti-IL-6, basados en sus propiedades antivirales o antiinflamatorias in vitro. Estas terapias se administraron principalmente sin controles, a excepción de algunos ensayos aleatorios iniciados en China y más recientemente en los EE. UU.Una interpretación común del uso no indicado en la etiqueta y el uso compasivo de medicamentos es que, si el paciente murió, murió de la enfermedad, pero si el paciente sobrevivió, sobrevivió debido al medicamento administrado. Esto no es verdad. JAMA 24 de marzo de 2020
En el brote de Ébola de 2014, cerca de 30000 personas desarrollaron la enfermedad viral del Ébola (EVE), y se probaron numerosas terapias contra este virus, incluyendo cloroquina, hidroxicloroquina, favipiravir, brincidofovir, anticuerpos monoclonales, ARN antisentido y plasma convaleciente, entre muchos otros.
Con un número tan grande de intervenciones terapéuticas administradas a los pacientes afectados, el objetivo era determinar cuál era eficaz contra el Ébola. Finalmente, ninguno demostró ser eficaz o seguro.
¿Por qué no se descubrieron nuevas terapias?
Una razón es porque prácticamente todos los estudios fueron intervenciones de un solo grupo sin controles concurrentes, lo que no condujo a una conclusión definitiva relacionada con la eficacia o la seguridad.
A pesar de mucha resistencia y controversia con respecto a solicitar a los pacientes con EVE que participen en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) 1, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) realizaron el primer y único ECA durante ese brote. Tomó varios meses diseñar la prueba, pero se implementó y se lanzó con éxito durante el brote; sin embargo, era demasiado tarde para completar el ECA2. Esta tragedia de no descubrir nuevas terapias durante un brote no puede repetirse.
El mundo ahora se enfrenta a una pandemia de virus SARS-CoV-2 causante de COVID-19, para el cual no hay disponibles terapias específicas comprobadas, aparte del tratamiento de sostén.
En China, y ahora en Italia, Francia y España, un gran número de pacientes han recibido terapias de uso compasivo y fuera de etiqueta, como cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina, lopinavir-ritonavir, favipiravir, remdesivir, ribavirina, interferón, plasma convaleciente, esteroides, e inhibidores anti-IL-6, basados en sus propiedades antivirales o antiinflamatorias in vitro.
Estas terapias se administraron principalmente sin controles, a excepción de algunos ensayos aleatorios iniciados en China y más recientemente en los EE. UU. 3
Aunque muchos medicamentos tienen actividad in vitro contra diferentes coronavirus, actualmente no hay evidencia clínica que respalde la eficacia y seguridad de ningún medicamento contra cualquier coronavirus en humanos, incluido el SARS-CoV-2. Numerosos medicamentos que han sido muy prometedores in vitro para otras enfermedades infecciosas han fallado en estudios clínicos. Si la actividad in vitro se tradujera automáticamente en actividad clínica, estarían disponibles más fármacos antimicrobianos para todo tipo de enfermedades infecciosas. Sin embargo, hay informes de casos publicados de medicamentos antiguos y nuevos con actividad in vitro contra el SARS-CoV-2 que se han administrado a pacientes, pero sin un grupo de control de comparación.
La administración de cualquier medicamento no probado como "último recurso" supone erróneamente que el beneficio será más probable que el daño. Sin embargo, cuando se administra un medicamento con efectos clínicos desconocidos a pacientes que tienen una enfermedad grave por una enfermedad nueva (como COVID-19), no hay forma de saber si los pacientes se beneficiaron o se vieron perjudicados si no se compararon con un grupo de control de pacientes concurrentes.
Una interpretación común del uso no indicado en la etiqueta y el uso compasivo de medicamentos es que, si el paciente murió, murió de la enfermedad, pero si el paciente sobrevivió, sobrevivió debido al medicamento administrado. Esto no es verdad.
articulo completo
Kalil AC. Treating COVID-19—Off-Label Drug Use, Compassionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pandemics. JAMA. Published online March 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4742